Petição inicial Ação de Obrigação de Fazer contra plano de saúde Tratamento multidisciplinar PN1120

O que se debate nesta peça processual: trata-se de modelo de petição inicial de ação de obrigação de fazer, ajuizada contra plano de saúde, perante unidade do juizado especial cível (JEC), cumulado com pedido de tutela antecipada de urgência, conforme novo CPC (art 300), em razão da recusa de tratamento de urgência multidisciplinar.

• Sumário da petição
• AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
• Introito
• ( a ) Benefícios da gratuidade da justiça
•  ( b ) Prioridade na tramitação do processo
• ( c ) Viabilidade deste pleito em sede dos Juizado Especiais
• 1 - Quadro fático
• 2 - No mérito 
• ( iv ) Pedido de tutela antecipada

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DA CIDADE (LJE, art. 4º, inc. II)

 

 

 

 

 

 

[ pede-se tutela provisória de urgência ]

 

                                      MARIA DE TAL, viúva, aposentada, inscrita no CPF (MF) sob o nº. 111.222.333-44, residente e domiciliada na Rua das Marés, nº. 333, em Cidade – CEP nº. 112233, com endereço eletrônico [email protected], ora intermediada por seu procurador ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, da Legislação Adjetiva Civil, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, com suporte no art. 497, caput, c/c art. 300, um e outro do Código de Processo Civil, ajuizar a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

c/c

REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

 contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, estabelecida na Rua das Tantas, nº. 0000, em nesta Capital – CEP 332211, endereço eletrônico desconhecido, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, tudo abaixo delineado.

 

Introito

 

( a ) Benefícios da gratuidade da justiça

(CPC, art. 98, caput)

 

                                      A Promovente não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais.

                                      Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão só, a quantia de um salário mínimo. (doc. 01)

                                      Dessarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

 ( b ) Prioridade na tramitação do processo

(CPC, art. 1.048, inc. I)

 

                                      A querela traz em si caso no qual se pede apreciação de quadro clínico de saúde grave – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 02)

 

( c ) Viabilidade deste pleito em sede dos Juizado Especiais

 

                                      Lado outro, urge asseverar que o pedido em espécie tem guarida, máxime antes as alterações havidas no CPC, ainda que à luz da Lei nº. 9.099/95.

                                      Nesse passo, de conveniência destacar, em linhas iniciais, que o pleito de tutela de urgência, estatuído no art. 300 e segs. da Legislação Adjetiva Civil, não colide com a Lei Especial em vertente.

                                      Com efeito, é altamente ilustrativo transcrever o verbete 418 dos Enunciados do Fórum Permanente de Processualista, ad litteris:

 

 

                                      A esse propósito, faz-se mister trazer à colação o magistério de Rodolfo Kronemberg Hartman, o qual, lucidamente, oferta apropriadas considerações doutrinárias acerca do tema, verbo ad verbum:

 

 

                                      Com efeito, insta transcrever aresto no qual há inequívoca utilização da tutela de urgência em sede dos Juizados Estaduais, ad litteram:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA SEM CARÁTER CAUTELAR OU ANTECIPATÓRIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. RECURSO NÃO CONHECIDO.

A Lei Federal nº 12.153/2009, que dispõe sobre os Juizados Especiais da Fazenda Pública no âmbito dos Estados, do Distrito Federal, dos Territórios e dos Municípios, com exceção da previsão de interposição de recurso contra a sentença (art. 4º), prevê apenas a possibilidade interposição de recurso em face das decisões que deferem ou indeferem providências cautelares e antecipatórias no curso no processo (art. 3º). Caso concreto em que a parte autora se insurgiu em face da decisão que deferiu parcialmente o bloqueio de valores, em observância à sentença, que julgou parcialmente procedente a ação, confirmando em parte a tutela de urgência. Note-se que não houve indeferimento de tutela de urgência na decisão interlocutória impugnada. Em casos como o dos autos, em que a decisão interlocutória recorrida não é passível de recurso, considerando a limitação recursal prevista no artigo 4º da Lei nº 12.153/2009, a medida correta, como meio processual protetivo, seria, acaso estivesse comprovada a ameaça ou lesão a direito líquido e certo, a impetração de Mandado de Segurança, nos termos em que dispõe o Enunciado nº 88 do FONAJEF - É admissível MS para Turma Recursal de ato jurisdicional que cause gravame e não haja recurso. Por se tratar de recurso manifestamente inadmissível, forçoso o seu não conhecimento. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO CONHECIDO [ ... ]

 

                                      Com efeito, não há espaço para dúvidas no tocante à pertinência do pedido em espécie.                                   

 

1 - Quadro fático

 

                                      A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. (docs. 02/04)

                                      Essa, de outro bordo, é portadora de Lennox-Gastaut (CID G40.4). (doc. 05)

                                      O neurocirurgião, Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), que a atende-a, pediu o exame Genoma Completo. (doc. 06)

                                      Além disso, diante do quadro diagnosticado prescreveu, expressamente, tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapias multidisciplinares, adiante descritas: a) psicoterapia ABA; b) terapia ocupacional; c) hidroterapia; d) equoterapia; e) fonoaudiologia pelo programa TEACCH e; f) musicoterapia. (doc. 07). Asseverou, mais são os “...únicos procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a paciente é portadora, mormente indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social

                                      Imediatamente os familiares daquela procuraram receber autorização da Ré. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pedido. 

                                      A Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontram inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando essas terapias médicas (cláusula 17).

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

                                      Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pede-se, inclusive, tutela de urgência.

 

2 - No mérito 

 

                              A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, assim como não inclusão no rol da ANS.

                                                  Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

                                      Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

                                      Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

                                      Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais é do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esses também seriam permitidos.

                                      Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:

 

 

                                                  Essa, tal-qualmente, é a orientação de Nélson Nery Jr. Confira-se:

 

 

                                                  Sabendo-se que essas terapias estão intrinsecamente ligadas à prescrição médica anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.

                                      Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:

 

 

                                                  Não se perca de vista, de mais a mais, que o contrato de plano de saúde se encontra submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. (STJ, Súmula 469)

                                      Por essas razões, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)

                                      De mais a mais, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Não fosse o bastante, são aplicáveis ao caso em exame as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, aqui não se trata de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.

                                      Desse modo, registre-se, não há que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.

                                      Portanto, são oportunos à espécie exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos art. 10 e art. 12, ambos da legislação dos planos de saúde.

                                      A propósito, nos termos do art. 12, inc. I, “b”, dessa Lei, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico.

                                      Doutro bordo, o inc. II, “d”, desse mesmo dispositivo, prevê a obrigatoriedade da cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

                                      Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.

                                      Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:

 

                                      Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.

                                      Não fosse isso o suficiente, vejamos julgados com essa orientação:

 

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE NEOPLASIA DE TESTÍCULO (METÁSTASES PULMONARES E SANGRAMENTO DUODENAL).

Transferência para o hospital a.c. Camargo diante do quadro grave. Hospital não credenciado. Relatório médico que indica necessidade de tratamento em centro de referência, com equipe multidisciplinar e urgência de tratamento ante o risco de óbito. Ausência de prontuário médico que comprove agendamento da cirurgia em hospital credenciado. Cirurgia urgente realizada no dia seguinte no hospital a.c. Camargo ((quadro de hemorragia). Ausência de comprovação do plano de saúde de hospitais credenciados aptos a realizar o tratamento do menor. Relatórios médicos que indicam a gravidade do caso e a demora no diagnóstico no hospital credenciado. Obrigação de custeio de todo o tratamento no hospital a.c. Camargo. Preservação da vida. Negativa de cobertura de exame de ressonância magnética, que contribuiu para a demora no tratamento. Expressa prescrição médica. Recusa sob a alegação de que se trata de contrato não adaptado. Abusividade. Dever de cobertura. Irrelevância de se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98. Orientação sumulada. Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC em especial artigos 51, IV e § 1º, II e art. 54, que se aplica aos contratos de plano de saúde. Contrato que deve ser interpretado à luz do CDC e da Lei nº 9.656/98. Precedentes do c. STJ e desta corte. Súmulas nºs 97 e 102 do e. TJSP dano moral. Inocorrência. Divergência de interpretação contratual. Condenação afastada. Sentença parcialmente procedente. Dado provimento parcial ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral [ ... ]

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Demonstrada a necessidade de tratamento multidisciplinar de saúde na modalidade home care. Agravada portadora de doença vascular cerebral, Parkinson, disfagia neurogênica, insuficiência cardíaca, dentre outras moléstias, resultando comprometimento do estado geral e neurológico central, e apresentando dependência total. Existência de perigo de dano irreparável à sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, do tratamento a ela prescrito. Cobertura recusada sob o argumento de não estar prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Descabimento. Súmula nº 102, do TJSP. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura, nos termos exatos da prescrição médica. Decisão mantida. Recurso desprovido [ ... ]

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Obrigação de fazer. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar. Insurgência da ré. Não cabimento. Contrato de plano de assistência à saúde que pode estabelecer quais doenças estarão cobertas, mas não que tipo de tratamento está garantido, limitando alguns. Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal. Serem ou não experimentais os cuidados recomendados é matéria que depende de prova. Responsabilidade pelos desdobramentos econômicos advindos de tutela provisória posteriormente revista que é daquele que se beneficiou da medida (art. 302 do CPC). RECURSO NÃO PROVIDO [ ... ]

 

( iv ) Pedido de tutela antecipada

 

                                      Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da necessidade de tratamento, requisitado pelo médico da Requerente, credenciado junto ao Plano de Saúde X (ré), especialmente tendo em vista se tratar de paciente idosa. Noutro giro, não resta outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela, preconizada em lei.

                                      Ainda no que concerne à tutela, especialmente para que a requerida seja compelida a autorizar os tratamentos buscados e arcar com as despesas, justifica-se a pretensão pelo princípio da necessidade.

 ( ... )