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Contraminuta em Agravo de Instrumento - Plano saúde - Tratamento multidisciplinar PN1122

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Sinopse

Trata-se de modelo de contrarrazões/contraminuta em agravo de instrumento cível (novo CPC, art. 1.019, inc. II), em face de decisão (tutela antecipada de urgência) proferida em ação de obrigação de fazer, querela essa ajuizada contra plano de saúde (unimed), em face de recusa de tratamento multidisciplinar.

Narram-se nas contrarrazões ao agravo, na exposição fática, a parte agravada ajuizara ação de obrigação de fazer, com o fito de se obter tutela jurisdicional, de sorte a instar a Recorrente (plano de saúde) a autorizar tratamento multidisciplinar.

Aquela, de outro bordo, era portadora de Lennox-Gastaut (CID G40.4) e Autismo (CID F84).

O neurocirurgião, que a atendera, pediu o exame Genoma Completo.

Além disso, diante do quadro diagnosticado de autismo, prescreveu, expressamente, tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapias multidisciplinares, adiante descritas: a) psicoterapia ABA; b) terapia ocupacional; c) hidroterapia; d) equoterapia; e) fonoaudiologia pelo programa TEACCH e; f) musicoterapia. Asseverou, mais são os “...únicos procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a paciente é portadora, mormente indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social

Imediatamente os familiares daquela procuraram receber autorização da recorrente. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pedido. 

Essa se utilizou do argumento de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontravam inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando essas terapias médicas (cláusula 17).

Conclusos os autos, ao apreciar o pedido de tutela de urgência antecipada (novo CPC, art. 300), o magistrado de piso deferiu-a.

A decisão guerreada se fundamentou de que houve necessidade, e urgência, na concessão da tutela.

Todavia, argumentando que a decisão fora desarrazoada e que não se pautara por provas contundentes; por colidir com preceitos legais em sentido contrário, recorrera da decisão.

Por isso, interpôs recurso de agravo de instrumento, buscando, no âmago, a revogação da decisão hostilizada, e, de pronto, conceder-se efeito suspensivo.

Em sede de preliminar, defendeu-se que o pleito, de efeito suspensivo, deveria ser rechaçado. Não se sobressaiam os pressupostos de admissibilidade à concessão do pedido em espécie.

Existiam, tão só, pretensos fundamentos de risco financeiro, decorrentes do decisum guerreado. E isso, nem de longe, sustentava-se; eram argumentos pífios. A um, porquanto, deveras, o custo do tratamento, tendo-se em conta ser uma cooperativa médico-hospitalar, não era elevado; a dois, visto cediço o potencial econômico do plano de saúde recorrente.

Nesse diapasão, não se cuidou de trazer à tona quaisquer aspectos relacionados aos pressupostos, quais sejam, o perigo de risco de grave lesão, assim como defesa referente à probabilidade de provimento de recurso. Dessarte, formalidade cumulativas.

No âmago, defendeu-se que não era prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, quiçá, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

Seguramente a cláusula era, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

Lado outro, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que era o caso, deveria ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais eram do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele era possível, não haveria dúvida que esses também seriam permitidos.

Por essas razões, a negativa de atendimento atentava contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, feria à dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)

Ademais, como cediço, a Agência Nacional de Saúde (ANS), não exime o plano de saúde de quaisquer coberturas, eis que, na sua Resolução, infere-se, tão-só, de rol meramente exemplificativo.

Não fosse o bastante, aplicáveis ao caso as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, não se tratava de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.

Desse modo, não haveria que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente, e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.

Portanto, eram oportunos à espécie as exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos art. 10 e art. 12, ambos da lei dos planos de saúde.

A propósito, nos termos do art. 12, inc. I, “b”, dessa Lei, era obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico.

Doutro bordo, o inc. II, “d”, desse mesmo dispositivo, previa a obrigatoriedade da cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

Foram insertas notas de jurisprudência de 2017, além de farta doutrina acerca dos temas tratados

Jurisprudência Atualizada desta Petição:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. TERAPIAS COM ÊNFASE NO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO SOCIAL, ALÉM DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NÃO EVIDENCIADA. AOS PLANOS DE SAÚDE DEVE SER OPORTUNIZADO À OFERTA DO TRATAMENTO E SOMENTE DEVE SER IMPOSTO À IMPOSIÇÃO EM CASO DE RECUSA OU IMPERFEIÇÃO DOS SERVIÇOS. RESSARCIMENTO DOS VALORES JÁ PAGOS PELAS SESSÕES REALIZADAS. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE A OPERADORA DE SAÚDE NÃO DISPÕE EM SUA REDE DE COOPERADOS DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS AO ATENDIMENTO DO SEGURADO E QUE O TRATAMENTO OFERECIDO NÃO FOI EFICIENTE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO ESPECIALISTA. DESCABIMENTO. NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO DA DECISÃO A QUO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE.

1. Inobstante a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde, em respeito a avença firmada pelas partes e com vista a evitar a desestabilização da relação contratual, faz-se imperioso oportunizar às operadoras de saúde a demonstração da sua capacidade técnica para ofertar o tratamento requerido pela segurada. 2. No caso posto em tablado, observa-se que o paciente fez a opção pelos profissionais de saúde indicados na exordial, não credenciados ao plano de saúde por entender que os mesmos são melhores qualificados para a realização do tratamento prescrito pelo seu médico assistente. 3. Com efeito, considerando que a operadora de saúde não está obrigada a custear/reembosar despesas com profissionais não conveniados quando não comprovado pela segurada, a recusa ou eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada, a necessidade de atendimento emergencial ou situação excepcional, com base no princípio da boa-fé que rege o pacto firmado pelas partes, deve-se dar preferência a unimed para oferecer o tratamento indicado ao paciente, na forma prescrita pelo médico assistente para, somente, após a obtenção da negativa ou comprovada a imperfeição, impor-lhe a obrigação, através de profissionais habilitados não credenciados ao plano. 4. Por outro lado, o que não se pode admitir é que a seguradora de saúde limite o número de sessões da terapia prescrita pelo especialista. Isso porque aos contratos de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma benéfica ao consumidor. 5. Destaque-se, por imperioso, que esta corte de justiça já vem decidindo reiteradamente acerca do assunto, firmando entendimento de que "a Lei permite é que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença". 6. Assim, impõe-se a reforma da decisão hostilizada para determinar, inicialmente, a unimed do Ceará que forneça, através dos seus profissionais credenciados, nas especialidades apontadas pelo segurado, o tratamento fisioterápico pretendido na quantidade de sessões e pelo tempo prescrito pelo médico que assiste o paciente e, na ausência de profissionais credenciados especializados na utilização do tratamento, proceda ao ressarcimento dos valores dispendidos pelo beneficiário com a realização das terapias, através de especialista na área, de acordo com a tabela de preços praticada pela seguradora de saúde. 7. Recurso conhecido e, parcialmente, provido. (TJCE; APL 0184673-64.2015.8.06.0001; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria de Fátima de Melo Loureiro; DJCE 03/10/2017; Pág. 16)

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