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Modelo de Ação de Obrigação de Fazer - Plano de saúde - Cirurgia plástica redução mamas PN728

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Trecho da petição

O que se debate nesta peça processual: trata-se de modelo de petição inicial de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada (CPC/2015, art. 303), ajuizada em desfavor de plano de saúde que negara a realização de cirurgia plástica redutora de mamas.

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA      VARA CÍVEL DE CIDADE.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                MARIA DE TAL, casada, corretora de imóveis, residente e domiciliada na Rua Xista, nº. 000, na Cidade, inscrita no CPF (MF) nº. 444.555.666-77, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 77, inc. V c/c art. 287, ambos do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, ajuizar a presente

 

AÇÃO  DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C

PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA,

 

contra  EMPRESA DELTA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estabelecida na Av. Delta, nº 000, em Cidade (PP), inscrita no CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, endereço eletrônico delta@deltasaude.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.

 

INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                                                              

                                               A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

 

                                               Dessarte,  formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                               Opta-se pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput), para comparecer à audiência, designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).

 

I – QUADRO FÁTICO

 

                                               A Promovente mantém vínculo contratual com a Ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares, cujo início remonta de 00 de janeiro de 0000. (doc. 01)

 

                                               A Autora padece de fortes dores na coluna. Ao procurar um médico ortopedista para avaliar o quadro clínico dessa, a mesma fora informada que as dores eram originárias do grande volume de seus seios. A propósito, acostamos diagnóstico feito pelo Dr. Fulano das Quantas. (doc. 02)

 

                                               Com o objetivo de melhor certificar-se de seu problema de saúde, a Autora também fora à procura de um cirurgião plástico para estimar eventual necessidade de cirurgia. O Dr. Fulano de Tal, médico especialista em cirurgia plástica, da análise de várias radiografias (docs. 03/07) concluiu que, de fato, os sintomas das dores decorriam do volume dos seios. (doc. 08)

                                              

                                               Ambos os laudos foram taxativos quanto à necessidade de realizar-se uma cirurgia plástica redutora de mamas, máxime com o intento de extirpar as fortíssimas dores que acometem à Autora. (docs. 02 e 08)

 

                                               Em face disso, no dia 00 de março de 0000 a Autora solicitou à Ré autorização para realizar referida intervenção cirúrgica. (doc. 09) Contudo, em que pese o prognóstico médico, o pedido fora negado pela Ré. (doc. 10)  

 

                                               A Promovida, ao rechaçar a pretensão, apegou-se em pretenso dispositivo expresso no contrato pactuado, a saber: cláusula 7ª, letra "g".

 

                                                Segundo essa cláusula, refuta-se a possibilidade da intervenção cirúrgica almejada. Em suma, asseverou que somente as cirurgias restauradoras e resultantes de acidentes pessoais, ocorridos na vigência do pacto, possuem cobertura contratual. É dizer, para a Promovida a intervenção procurada pela Autora possui caráter estético e, por isso, não seria passível de acolhimento pelo plano de saúde, segundo ainda as normas contratuais acima destacadas.

 

                                               No entanto, ao contrári do quanto aludido pela Ré, de pronto ora colacionamos provas no sentido de que a cirurgia, objeto da discussão, não se trata de procedimento embelezador, nem de simples alteração somática. Ao contrário disso, versa sobre um tratamento necessário para eliminar as dores da paciente, ora Autora.                                                                                    

                                               Com efeito, diante das provas ora mencionadas, conclui-se concluir que a cirurgia em debate é do tipo reparadora e não estética, comprovadamente necessária para restabelecer o bem físico e psicológico da Autora.

                                           HOC IPSUM EST

 

II - DO DIREITO

 

 a) O caso em estudo é de cirurgia plástica reparadora – Enquadramento contratual apto a cobrir o ato cirúrgico.                        

                                              

                        O procedimento cirúrgico almejado apresenta, em sua essência, caráter restaurador.

 

                        As declarações médicas juntadas com a petição inicial evidenciam que o cunho estético não foi o fundamento a justificar a necessidade de realização da cirurgia postulada. Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar unilateralmente a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de especialistas em duas áreas. 

                       

                        Evidente a situação de desconforto físico e mal-estar psíquico vivenciado pela Autora, o que se depreende por meio de simples exame das radiografias trazidas aos autos com os atestados.

 

                        De tal sorte, plenamente motivada a recomendação da realização da cirurgia pretendida. Assim, constatado que a cirurgia é reparadora, comprovadamente necessária à saúde da Autora, cabe ao plano de saúde o seu custeio.

 

                                               De outro contexto, importa salientar que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema.

 

                                               Igualmente é consabido que as cláusulas contratuais atinentes aos planos de saúde devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal. (CC, art. 421)

 

                                               Por apropriado destacamos que o contrato em liça resta albergado pela interpretação do Código de Defesa do Consumidor:

 

STJ, Súmula nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 

                                               De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, que, verbo ad verbum:

 

“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008)...

 

                                            A exclusão imposta pela Ré deve, assim, ser avaliada com ressalvas. Há de se observar que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado não podem ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que se confira a previsão do artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor: 

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

 

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

 

 

 

                                                Sobressai da norma acima mencionada que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).

                       

                                                Nesse contexto, professa Rizzato Nunes ad litteram:

 

“Dessa maneira percebe-se que a  cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento...

 

                                         De outra banda, o contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado. Por esse passo, impõe-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade. Outrossim, a especial circunstância como a que aqui se vê, no qual o ato cirúrgico para reduzir a mama se mostra como absolutamente necessário, segundo, inclusive, o quanto apontado pelos laudos médicos aqui anexados.

 

                                               Não bastassem esses argumentos, é cediço é que, por ser o objeto do contrato entabulado por essas operadoras um bem de suma importância, garantido constitucionalmente, lhes é imposto o dever de agir com boa-fé objetiva. Isso se diz tanto na elaboração, porquanto tais pactos são de adesão, assim como na celebração e execução dos contratos de plano de saúde.

 

                                               Nesse passo, é dever da Demandada explicar de forma clara e objetiva o contrato que o consumidor está celebrando, quais as coberturas que seu plano irá garantir e quais não cobrirá. Só assim o usuário pode adotar as devidas medidas preventivas, caso venha a sofrer de uma doença pela qual seu plano de saúde não responda.             

                                                Bem a propósito dispõe o art. 422 da Legislação Substantiva Civil que:

 

"Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."

 

                                               No enfoque do tema, esta é a orientação jurisprudencial:

 

CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM PRÓTESE OU EXTENSOR. MANUTENÇÃO DA SAÚDE DE FORMA AMPLA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. EXISTENTE. REDUÇÃO DO VALOR FIXADO.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer), julgou procedente a pretensão autoral, condenando a requerida/recorrente a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 2. De acordo com a jurisprudência reiterada deste Tribunal, é responsabilidade do plano de saúde arcar com as despesas inerentes ao tratamento complementar à cirurgia bariátrica, mostrando-se descabida sua recusa. 3. Embora em situações do gênero se afirme ter a prótese mamária cunho meramente estético, deve ser preservado o interesse da parte na manutenção de sua saúde de forma ampla, garantindo-lhe o bem-estar físico e psicológico. Sendo assim, a negativa de autorização do plano de saúde, mantido pela recorrente, para realizar a cirurgia reconstrutora implicaria deixar a parte com aspecto sem estética, capaz de acarretar prejuízos de ordem psicológica em razão da não reconstrução de modo expectável (notadamente porque, em muitos casos, questões relacionadas à saúde andam interligadas a assuntos estéticos). 4. A recusa injustificada de cumprir o contrato de seguro/saúde, desrespeitando inclusive jurisprudência sobre o tema, ofende a justa expectativa do consumidor e, como tal, induz indiscutível aborrecimento e abalo moral passível de compensação financeira. 5 A fixação da indenização no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada a satisfazer a justa proporcionalidade entre o ato ilícito e o dano moral sofrido, bem como atende ao caráter compensatório e ao mesmo tempo inibidor a que se propõe a ação de reparação por danos morais, nos moldes estabelecidos na Constituição, suficiente para representar um desestímulo à prática de novas condutas pelo agente causador do malefício. 6. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido. (TJDF; Proc 07017.08-11.2019.8.07.0001; Ac. 118.1690; Segunda Turma Cível; Rel. Des. Sandoval Oliveira; Julg. 27/06/2019; DJDFTE 08/07/2019)

 

APELAÇÃO. PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA. PESSOA JURÍDICA. HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA. DEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC INAPLICÁVEL. REDUÇÃO DE MAMAS. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. PARÂMETROS PARA FIXAÇÃO.

1. Deve ser concedido o benefício da Assistência Judiciária Gratuita à pessoa jurídica que comprovou situação financeira deficitária. 2. Conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3. A cirurgia de redução de mama de cunho não estético não pode ter sua cobertura recusada pelo plano de saúde. 4. A negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimento médico necessário, enseja indenização por dano moral. 5. A fixação de danos morais deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento indevido, mas também para que o valor não seja irrisório. (TJMG; APCV 0653422-63.2014.8.13.0145; Juiz de Fora; Décima Primeira Câmara Cível; Rel. Juiz Conv. Adriano de Mesquita Carneiro; Julg. 03/07/2019; DJEMG 08/07/2019)

( ... )

 

Sinopse

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada (CPC/2015, art. 303), ajuizada em desfavor de plano de saúde que negara a realização de cirurgia plástica redutora de mamas.

Segundo o quadro fático na petição inicial, a Promovente mantém vínculo contratual com a Ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares.

A Autora padece de fortes dores na coluna. Ao procurar um médico ortopedista para avaliar o quadro clínico dessa, a mesma fora informada que as dores eram originárias do seu grande volume de seus seios.

Com o propósito de melhor se certificar de seu problema de saúde, a Autora também fora à procura de um cirurgião plástico para estimar eventual necessidade de cirurgia. O médico especialista em cirurgia plástica, da análise de várias radiografias concluiu que, de fato, os sintomas das dores decorriam do volume dos seios.                      

Ambos os laudos foram taxativos quanto à necessidade de se realizar uma cirurgia plástica redutora de mamas, maiormente com o propósito de extirpar as fortíssimas dores que acometem à Autora.

Em face disso, a Autora solicitou à Ré autorização para realizar referida intervenção cirúrgica. Contudo, em que pese o prognóstico médico, o pedido fora negado pela Ré.

A Promovida, ao rechaçar a pretensão, apegou-se em pretenso dispositivo expresso no contrato pactuado, a saber: cláusula 7ª, letra "g". Segundo essa cláusula, refuta-se a possibilidade da intervenção cirúrgica almejada. Em suma, asseverou que somente as cirurgias restauradoras e resultantes de acidentes pessoais, ocorridos na vigência do pacto, possuem cobertura contratual. É dizer, para a Promovida a intervenção procurada pela Autora possui caráter estético e, por isso, não é passível de acolhimento pelo plano de saúde, segundo ainda as normas contratuais acima destacadas.

No entanto, ao contrário do quanto aludido pela Ré, colacionou-se provas no sentido de que a cirurgia, objeto da discussão, não se tratava de procedimento embelezadornem de simples alteração somática. Ao contrário disso, versava sobre um tratamento necessário para extirpar as dores da paciente.                                                                                      

Dessarte, diante das provas ora mencionadas, concluia-se que a cirurgia em debate era do tipo reparadora e não estética, comprovadamente necessária para restabelecer o bem físico e psicológico da Autora.

Com efeito, no mérito, em síntese, a defesa sustentou que as declarações médicas juntadas com a petição inicial evidenciam que o cunho estético não foi o fundamento a justificar a necessidade de realização da cirurgia postulada. Ademais, era dever da Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica. Não cabia a essa rechaçar unilateralmente a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de especialistas em duas áreas.                         

 Evidente a situação de desconforto físico e mal-estar psíquico vivenciado pela Autora, o que se depreende por meio de simples exame das radiografias trazidas aos autos com os atestados.

 De tal sorte, plenamente motivada a recomendação da realização da cirurgia pretendida. Assim, constatado que a cirurgia é reparadora, comprovadamente necessária à saúde da Autora, caberia ao plano de saúde o seu custeio.

Em conta disso, pleiteou-se a anulação das cláusulas mencionadas, a imposição de preceito cominatório e condenação a reparar os danos morais ocasionados. 

Foram inseridas notas de jurisprudência do ano de 2019, além de notas doutrinárias acerca do tema versado.

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM PRÓTESE OU EXTENSOR. MANUTENÇÃO DA SAÚDE DE FORMA AMPLA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. EXISTENTE. REDUÇÃO DO VALOR FIXADO.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer), julgou procedente a pretensão autoral, condenando a requerida/recorrente a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 2. De acordo com a jurisprudência reiterada deste Tribunal, é responsabilidade do plano de saúde arcar com as despesas inerentes ao tratamento complementar à cirurgia bariátrica, mostrando-se descabida sua recusa. 3. Embora em situações do gênero se afirme ter a prótese mamária cunho meramente estético, deve ser preservado o interesse da parte na manutenção de sua saúde de forma ampla, garantindo-lhe o bem-estar físico e psicológico. Sendo assim, a negativa de autorização do plano de saúde, mantido pela recorrente, para realizar a cirurgia reconstrutora implicaria deixar a parte com aspecto sem estética, capaz de acarretar prejuízos de ordem psicológica em razão da não reconstrução de modo expectável (notadamente porque, em muitos casos, questões relacionadas à saúde andam interligadas a assuntos estéticos). 4. A recusa injustificada de cumprir o contrato de seguro/saúde, desrespeitando inclusive jurisprudência sobre o tema, ofende a justa expectativa do consumidor e, como tal, induz indiscutível aborrecimento e abalo moral passível de compensação financeira. 5 A fixação da indenização no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada a satisfazer a justa proporcionalidade entre o ato ilícito e o dano moral sofrido, bem como atende ao caráter compensatório e ao mesmo tempo inibidor a que se propõe a ação de reparação por danos morais, nos moldes estabelecidos na Constituição, suficiente para representar um desestímulo à prática de novas condutas pelo agente causador do malefício. 6. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido. (TJDF; Proc 07017.08-11.2019.8.07.0001; Ac. 118.1690; Segunda Turma Cível; Rel. Des. Sandoval Oliveira; Julg. 27/06/2019; DJDFTE 08/07/2019)

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Características deste modelo de petição

Comentários

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Petições iniciais reais

Número de páginas: 21

Última atualização: 29/07/2019

Autor da petição:

Ano da jurisprudência: 2019

Doutrina utilizada: Cláudia Lima Marques, Rizzatto Nunes, José Miguel Garcia Medina, Nelson Nery Jr., Teresa Arruda Wambier

Histórico de atualizações

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