Peças Processuais

Ação de Reparação de Danos Morais- Recusa Exame PET-SCAN PN506

Modelo de petição inicial de ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra plano de saúde. Recusa exame pet-scan de oncologia. 

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Características deste modelo de petição

Comentários

Tipo de Petição: Petição inicial

Número de páginas: 17

Última atualização: 09/08/2018

Autor da petição:

Ano da jurisprudência: 2018

Doutrina utilizada: Cláudia Lima Marques, Rizzatto Nunes

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Sinopse

Trata-se de modelo de petição inicial de Ação de Reparação de Danos Morais e Materiais, ajuizada em consonância com o Novo CPC, em de plano de saúde que nega a realização de exame PET-SCAN.

Como introito, a autora optou pela realização de audiência conciliatória (CPC/2015, art. 319, inc. VII), razão qual requereu a citação da parte promovida para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC/2015, art. 334, caput), se assim o magistrado entendesse pela possibilidade legal de autocomposição (CPC/2015, art. 334, § 4º, inc. II).

Afirmou, ainda, que não tinha condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que eram insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais (CPC/2015, art. 98, caput).

Destarte, a mesma formulara pleito de gratuidade da justiça, o que fez por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC/2015, quando tal prerrogativa se encontrava inserta no instrumento procuratório acostado.

Narra a inicial que A Promovente mantém vínculo contratual com a Ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares.

  A Autora padece de neoplasia maligna (CID C50). Essa enfermidade fora diagnosticada pelo especialista e cirurgião em tratamento de oncologia.

 Em face disso, a Autora fora submetida a procedimento cirúrgico para retirada da mama. Após a cirurgia, mesmo com a extirpação da mama, a Autora passou a apresentar múltiplas metástases cerebrais, quadro esse também diagnosticado pelo médico especialista.

Em razão da metástase, a Autora, igualmente por prescrição médica, passou a fazer tratamento com radioterapia. Todavia, em que pese todo esforço médico, a Promovente voltou a apresentar sinais de recidiva da neoplasia.

 Com o propósito de melhor diagnosticar o metabolismo celular quadro clínico da paciente, o médico indicou a realização de exame de tomografia por emissão de pósitrons, também conhecido por PET-SCAN. Trata-se de um exame de imagem que se utiliza de uma substância radioativa (18 - Fluordesoxiglicose) para rastrear células tumorais no organismo. Essa análise permite seja visualizado pontos específicos de atividade tumoral no organismo e, com isso, ter maior precisão no tratamento oncológico.

Motivada pelas várias indicações médicas, a Autora procurou obter autorização expressa da Ré para realizar os exames prescritos. No entanto, foi negada a liberação sob o argumento de que “não se enquadra no rol previsto pela ANS.” A Ré ainda chega a observar que há cláusula expressa no sentido de exclusão de todo e qualquer “procedimento médicos e hospitalares não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde.”                                                       

 Com efeito, diante das provas mencionadas, é de se concluir que o exame é absolutamente necessário para dar continuidade ao tratamento clínico da Autora.

No âmago da causa, sustentou-se que as declarações médicas juntadas com a petição inicial evidenciam que o exame PET-CT é indispensável ao acompanhamento clínico da Autora. Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar unilateralmente a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médico de especialista em oncologia.                 

 A Ré, ao se apegar formalmente à disciplina fixada pela ANS, exclui a hipótese de que a relação contida na resolução é meramente exemplificativa.  Ademais, o contrato celebrado com a Ré não contém cláusula expressa exclusão do exame PET-SCAN.

 Certamente que isso ofende gravemente o CDC, uma vez que atinge o princípio da transparência nas relações de consumo. (CDC, art. 54, § 4º) Em havendo dubiedade quanto à interpretação do contrato de consumo, como o é de Plano de Saúde, vige a regra contida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. É dizer, a interpretação deve ser feita de sorte a atender aos interesses do consumidor.

 Ao final, pediu a condenação da ré ao pagamento de danos morais e materiais, além do pagamento de custas e honorários advocatícios, esses arbitrados em 20%(vinte por cento) sobre o valor da condenação (CPC/2015, art. 82, § 2º, art. 85 c/c art. 322, § 1º), além de outras eventuais despesas no processo (CPC/2015, art. 84). 

 Foram insertas notas de jurisprudência do ano de 2018, além de abalizada doutrina acerca do tema tratado.

 

Trecho da petição

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA       VARA CÍVEL DE CIDADE.

 

 

 

 

 

 

 

                                MARIA DE TAL, casada, corretora de imóveis, residente e domiciliada na Rua Xista, nº. 000, na Cidade, inscrita no CPF (MF) nº. 444.555.666-77, com endereço eletrônico [email protected], vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, para, por intermédio de seu de seu patrono que abaixo assina – instrumento procuratório acostado --, o qual em atendimento à diretriz do art. 77, inc. V c/c art. 287, caput, um e outro do CPC, indica o endereço constante na procuração para os fins de intimações, para ajuizar, com supedâneo no art. 5º, inc. X da Carta Política, bem como art. 187 c/c art. 927, art. 953, todos do Código Civil, ajuizar a presente

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS

“MATERIAIS E MORAIS” 

contra EMPRESA DELTA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estabelecida na Av. Delta, nº 000, em Cidade (PP), inscrita no CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, com endereço eletrônico [email protected], em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.

 

INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                                                              

                                               A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

 

                                               Destarte, ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                               A Autora opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º);

 

II – EXPOSIÇÃO DOS FATOS

 

                                               A Promovente mantém vínculo contratual com a Ré, visando a prestação de serviços médicos e hospitalares, cujo início remonta desde 00 de janeiro de 0000. (doc. 01)

 

                                               A Autora padece de neoplasia maligna (CID C50). Essa enfermidade fora diagnosticada pelo especialista, cirurgião em tratamentos de oncologia. A propósito, acostamos diagnóstico feito pelo Dr. Fulano das Quantas. (doc. 02)

 

                                               Em face disso, a Autora, em 00/11/2222, fora submetida a procedimento cirúrgico para retirada da mama. (doc. 03) Após a cirurgia, mesmo com a extirpação da mama, a paciente, ora Autora, passou a apresentar múltiplas metástases cerebrais. Esse diagnosticado também foi mencionado pelo especialista médico. (doc. 04)

 

                                               Em razão da metástase, a Autora, igualmente por prescrição médica (doc. 05), passou a fazer tratamento com radioterapia. Todavia, em que pese todo esforço médico, a Promovente voltou a apresentar sinais de recidiva da neoplasia.

 

                                               Com o propósito de melhor diagnosticar o metabolismo celular, o médico indicou a realização de exame de tomografia por emissão de pósitrons, também conhecido por PET-SCAN. (doc. 06) Trata-se de um exame de imagem, que se utiliza de uma substância radioativa (18 - Fluordesoxiglicose) para rastrear células tumorais no organismo. Essa análise permite seja visualizado pontos específicos de atividade tumoral no organismo. Com isso, tem-se maior precisão no tratamento oncológico.

 

                                               Demais disso, esse exame necessita ser repetido a cada três meses, segundo destaca o médico em sua prescrição. (doc. 07)

 

                                               Motivada pelas várias indicações médicas, a Autora procurou obter autorização expressa da Ré para realizar os exames prescritos. No entanto, foi negada a liberação, sob o argumento de que “não se enquadra no rol previsto pela ANS.” (doc. 08)

 

                                               A Ré ainda chegou a observar que há cláusula expressa no sentido de exclusão de todo e qualquer “procedimento médicos e hospitalares não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde.”

 

                                               Em face disso, maiormente quanto ao risco de vida, razão da ausência do exame em liça, a Autora tivera que despender a quantia de R$ 0.000,00 ( .x.x.x. ) (doc. 09)

                                                          

                                               Com efeito, diante das provas ora mencionadas, é de se concluir que o exame é absolutamente necessário para dar continuidade ao tratamento clínico e, por conclusão, dever da Promovida indenizar os danos ocasionados.

 

                                           HOC IPSUM EST

III - DO DIREITO

 

 a) O exame prescrito é continuidade do tratamento – Dever de cobertura.                   

                                              

                        A condução feita pela Ré é totalmente ilegal. Sem qualquer dúvida, ofende às disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.

 

                        As declarações médicas, juntadas com esta petição inicial, evidenciam que o exame PET-CT é indispensável ao acompanhamento clínico da Autora.

 

                        Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar, unilateralmente, a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de especialista em oncologia. 

                       

                        Evidente que a Ré, ao se apegar formalmente à disciplina fixada pela ANS, exclui a hipótese de que a relação contida na resolução é meramente exemplificativa.  De bom alvitre revelar que o contrato, celebrado com a Ré, não contém cláusula expressa exclusão do exame PET-SCAN.

 

                        Certamente que isso ofende gravemente o CDC, uma vez que atinge o princípio da transparência nas relações de consumo. (CDC, art. 54, § 4º) Em havendo dubiedade quanto à interpretação do contrato de consumo, como o é de Plano de Saúde, vige a regra contida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. É dizer, a interpretação deve ser feita de sorte a atender aos interesses do consumidor.

 

                                               Igualmente é cediço que as cláusulas contratuais, atinentes aos planos de saúde, devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a se alcançarem os fins sociais preconizados na Constituição Federal. (CC, art. 421)

 

                                               Por apropriado, o contrato em liça resta albergado pela interpretação do Código de Defesa do Consumidor:

 

STJ, Súmula nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 

                                               De mais a mais, é de todo oportuno gizar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, ad litteram:

 

A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008)...

( ... )

 

                                               A exclusão imposta pela Ré, assim, deve ser avaliada com ressalvas. Há de se observar que a natureza da relação ajustada, e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto da avença, bastando, para tanto, que se confira a previsão do artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor:

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

 

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

 

                                                Por isso, sobressai da norma, acima mencionada, que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).

                       

                                                Nesse contexto, professa Rizzato Nunes que:

 

Dessa maneira percebe-se que a cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento...

( ... )

 

                                            De outra banda, o contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado. Por esse passo, impõe-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade.

 

                                               Nesse passo, é dever da Demandada explicar, de forma clara, objetiva, o contrato que o consumidor está celebrando, quais as coberturas que seu plano irá garantir, quais não cobrirá. Só assim, o usuário pode adotar as devidas medidas preventivas, caso venha a sofrer de uma doença pela qual seu plano de saúde não responda.        

         

                                                Bem a propósito dispõe o art. 422 da Legislação Substantiva Civil que:

 

"Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."

 

                        Assim, vê-se como plenamente motivada a recomendação da realização do exame em questão. Nesse passo, constatado que esse é comprovadamente necessário à saúde da Autora, cabe ao plano de saúde o seu custeio.

 

                                               De outro contexto, importa salientar que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema.

 

Notas jurisprudenciais acerca do tema em vertente

                       

                                               No enfoque do tema, esta é a orientação jurisprudencial:

( ... )

 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE ENDOMÉTRIO, SENDO SUBMETIDA A TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

Pedido médico para que a autora realize exame PET-SCAN, para diagnóstico evolutivo da doença. Negativa da autorização do exame pelo plano de saúde, sob alegação de exclusão contratual. Sentença de procedência para condenar a ré na obrigação de custear o exame prescrito pelo médico à autora, e indenizar a autora na quantia de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Apelação da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas nºs 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98. Recusa quanto à autorização do exame que poderia causar eventual agravamento da doença em caso de recidiva ou metástase. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; APL 1003938-11.2017.8.26.0286; Ac. 11621345; Itu; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Silvério da Silva; Julg. 17/07/2018; DJESP 02/08/2018; Pág. 2105)

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