Peças Processuais

Aditamento inicial de ação contra plano de saúde no juizado especial - Tratamento multidisciplinar PN1121

Modelo de pedido de aditamento à petição inicial, perante juizado especial cível, conforme novo cpc, em face de plano de saúde que nega tratamento home care (multidisplinar) c/c pedido de indenização por danos morais.

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Peça processual Leia algumas páginas

Características deste modelo de petição

Comentários

Tipo de Petição: Aditamento da Inicial

Número de páginas: 17

Autor da petição:

Ano da jurisprudência: 2017

Doutrina utilizada: Ada Pellegrini Grinover, Nelson Nery Jr., Caio Mário da Silva Pereira, Arnaldo Rizzardo

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Sinopse

Trata-se de modelo de aditamento à petição inicial em Ação de Obrigação de Fazer (novo CPC, art. 303, § 1º, inc. I) com pleito de obrigação de fazer, querela essa ajuizada contra plano de saúde (unimed), no juizado especial cível, em face de recusa de tratamento multidisciplinar.

Narra-se na petição, na exposição complementar do fato (novo CPC, art. 303, § 1º, inc. I) que a autora mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a unimed.

Aquela, de outro bordo, era portadora de Lennox-Gastaut (CID G40.4).

O neurocirurgião, que a atendera, pediu o exame Genoma Completo.

Além disso, diante do quadro diagnosticado, prescreveu, expressamente, tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapia multidisciplinar, adiante descritas: a) psicoterapia ABA; b) terapia ocupacional; c) hidroterapia; d) equoterapia; e) fonoaudiologia pelo programa TEACCH e; f) musicoterapia. Asseverou, mais, que eram os “...únicos procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a paciente é portadora, mormente indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social.”

Imediatamente seus familiares procuraram receber autorização do plano de saúde. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, a unimed recusou tal pedido.

O plano de saúde se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontravam inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando essas terapias médicas.

Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pediu-se, inclusive, tutela de urgência. (novo CPC, art. 300) Essa, inclusive, fora deferida.

No âmago, defendeu-se que não era prerrogativa da unimed, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, quiçá, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

Seguramente a cláusula era, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

Lado outro, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que era o caso, deveria ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais eram do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele era possível, não haveria dúvida que esses também seriam permitidos.

Por essas razões, a negativa de atendimento atentava contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, feria à dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)

Ademais, como cediço, a Agência Nacional de Saúde (ANS), não exime o plano de saúde de quaisquer coberturas, eis que, na sua Resolução, infere-se, tão-só, de rol meramente exemplificativo.

Não fosse o bastante, aplicáveis ao caso as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, não se tratava de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.

Desse modo, não haveria que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente, e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.

Portanto, eram oportunos à espécie as exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos art. 10 e art. 12, ambos da lei dos planos de saúde.

A propósito, nos termos do art. 12, inc. I, “b”, dessa Lei, era obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico.

Doutro bordo, o inc. II, “d”, desse mesmo dispositivo, previa a obrigatoriedade da cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

Acrescentou-se pedido de indenização por dano moral.

Foram insertas notas de jurisprudência de 2017, além de farta doutrina acerca dos temas tratados. 

 

Trecho da petição

 

TRECHO DA PEÇA PROCESSUAL DE ADITAMENTO À INICIAL NOVO CPC

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª UNIDADE DO JUIZADO CÍVEL DA CIDADE

 

 

  

 

 

 

 

 

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de danos morais

Proc. nº. 00.22.33.000/2017.0001/00

Autora: Maria das Quantas

Réu: Plano de Saúde Zeta

 

 

                              MARIA DAS QUANTAS, já qualificada na exordial desta querela, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de seu patrono que abaixo subscreve, para, na quinzena legal, com suporte no art. 303, § 1º, inc. I, da Legislação Adjetiva Civil, formular requerimento de

 

ADITAMENTO À INICIAL,

 

razão qual traz à colação argumentos complementares, acostar novos documentos probatórios e, por fim, confirmar seu pedido de tutela final, anteriormente deferida.

 

( i ) EXPOSIÇÃO FÁTICAS COMPLEMENTARES 

(CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I)

 

                                      A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio foram anexados com a peça vestibular. (fls. 23/37)

 

                                      Essa, de outro bordo, é portadora de Lennox-Gastaut (CID G40.4). (fl. 39/41)

 

                                      O neurocirurgião, Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), que a atende a infante, ora Autora, pediu o exame Genoma Completo. (fls. 45/49)

 

                                      Além disso, diante do quadro diagnosticado, prescreveu, expressamente, tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapias multidisciplinares, adiante descritas: a) psicoterapia ABA; b) terapia ocupacional; c) hidroterapia; d) equoterapia; e) fonoaudiologia pelo programa TEACCH e; f) musicoterapia. (fl. 53) Asseverou, mais são os “...únicos procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a paciente é portadora, mormente indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social.

 

                                      Imediatamente os familiares daquela procuraram receber autorização da Ré. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pedido. (fl. 61)

 

                                      A Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontram inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando essas terapias médicas (cláusula 17).

 

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

 

( ii ) DO DIREITO

 

                                      A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, assim como não inclusão no rol da ANS.

 

                                                  Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

 

                                      Prima facie, Agência Nacional de Saúde (ANS), como cediço, não exime o plano de saúde de quaisquer coberturas, eis que, na sua Resolução, infere-se, tão-só, de rol meramente exemplificativo.

 

                                      Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

 

                                      Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

 

                                      Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

 

                                      Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais é do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esses também seriam permitidos.

 

                                      Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:

( ... )

 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A AGRAVANTE ARQUE COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO AGRAVADO CONSISTENTE EM FISIOTERAPIA MOTORA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA E EQUOTERAPIA POR TEMPO INDETERMINADO.

Configuração do pressuposto da probabilidade do direito. Agravado que é portador de paralisia cerebral, com prescrição médica para o tratamento por tempo indeterminado. Operadora que recusa cobertura ao tratamento, por não haver previsão contratual. Inteligência da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Razoável a interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente. Nega-se provimento ao recurso. (TJSP; AI 2127212-77.2017.8.26.0000; Ac. 10932368; São Paulo; Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Christine Santini; Julg. 30/10/2017; DJESP 08/11/2017; Pág. 1776)

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