Modelo de impugnação à contestação novo cpc Plano de saúde Tratamento home care PN1163

O que se debate nesta peça processual: trata-se de modelo de petição de impugnação à contestação (réplica), conforme novo CPC (artigo 350), em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada contra plano de saúde, que nega tratamento domiciliar e medicamento de alto custo, para tratar mal de alzheimer.  

• Sumário da petição
• IMPUGNAÇÃO À CONTESTAÇÃO,
• (1) – DAS CONSIDERAÇÕES FEITAS NA DEFESA
• 2 – NO ÂMAGO DA PRETENSÃO 

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               Intermediada por seu mandatário ao final firmado, comparece, com o devido respeito a Vossa Excelência, MARIA DE TAL, já qualificada na exordial, por sua representante legal (CPC, art. 71), haja vista que a Ré externou fato impeditivo do direito da daquela, na quinzena legal (CPC, art. 350), para apresentar

 

IMPUGNAÇÃO À CONTESTAÇÃO,

 

tudo consoante as linhas abaixo explicitadas.    

 

                                      Dormita às fls. 29/44 a defesa da Promovida. Nessa, levantam-se fatos e fundamentos jurídicos que impedem e/ou extinguem o direito da Autora (CPC, art. 350).

                                      Em síntese, colhemos que a essência da defesa reserva os seguintes argumentos:

 

a) sua assistência está restrita aos limites legais e contratuais, que não alcançam qualquer tratamento médico;

b) os tratamentos requeridos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS, sendo legítima a recusa;

c) há exclusão de cobertura dos procedimentos não listados pela ANS;

d) é legítima a cláusula de exclusão;

e) o tratamento home care é previsto na 9656/98, na qual se encontra disposição que lhe faculta fornecer essa espécie de terapia médica;

f) não há nenhuma evidência de que referidas terapias, inclusive o medicamento receitado, sejam os métodos mais eficientes para o tratamento da autora;

g) a promovente não experimentou qualquer espécie de dano moral, sendo, por isso, indevido o pedido formulado com esse propósito.

 

 

                                      A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, assim como não inclusão no rol da ANS.

                                                  Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

                                      Prima facie, Agência Nacional de Saúde (ANS), como cediço, não exime o plano de saúde de quaisquer coberturas, eis que, na sua Resolução, infere-se, tão-só, de rol meramente exemplificativo.

                                      Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

                                      Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

                                      Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Nesse passo, a terapia médica indicada nada mais é do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquela é possível, não há dúvida que o ora solicitado também o é.

                                      Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:

 

 

                                                  Essa, tal-qualmente, é a orientação de Nélson Nery Jr. Confira-se:

 

 

                                                  Sabendo-se que essas terapias estão intrinsecamente ligadas à prescrição médica anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.

                                      Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:

 

 

                                                  Não se perca de vista, de mais a mais, que o contrato de plano de saúde se encontra submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. (STJ, Súmula 469)

                                      Por essas razões, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)

                                      De mais a mais, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Não fosse o bastante, são aplicáveis ao caso em exame as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, aqui não se trata de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.

                                      Desse modo, registre-se, não há que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.

                                      Portanto, são oportunos à espécie exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos art. 10 e art. 12, ambos da legislação dos planos de saúde.

                                      A propósito, nos termos do art. 12, inc. I, “b”, dessa Lei, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico.

                                      Doutro bordo, o inc. II, “d”, desse mesmo dispositivo, prevê a obrigatoriedade da cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

                                      Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.

                                      Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:

                                      Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.

                                      Não fosse isso o suficiente, vejamos julgados com essa orientação:

 

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. TRATAMENTO HOME CARE. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN, DOENÇA DE ALZHEIMER E CUJA ALIMENTAÇÃO DEPENDE DE SONDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR.

1. Apelações contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, consistente no fornecimento de tratamento domiciliar. Home Care, cumulada com pedido de danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora. 2. Verificando o sentenciante, destinatário das provas, que o feito encontra-se suficientemente instruído, pode indeferir as provas que reputar inúteis ao deslinde da causa, julgando antecipadamente a causa, sem que isso implique afronta ao direito de defesa das partes. Visa-se com isso evitar a produção de provas desnecessárias que somente se prestariam a atrasar a solução da controvérsia, além de gerar gastos desnecessários (arts. 370 e 371 do CPC). 3. A operadora de Plano de Saúde é obrigada a custear tratamento na modalidade Home Care quando há indicação desse tratamento pelo médico assistente, quando o paciente ou sua família concorda com o tratamento domiciliar e não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde. Precedente do c. STJ e do e. TJDFT. 4. O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil. Arts. 1º, I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde. 5. A negativa de cobertura não foi devidamente motivada. Não trouxe a Operadora aos autos prova de que o atendimento à prescrição médica afetaria o equilíbrio contratual ou outro motivo que a impedisse de fornecer o tratamento requerido. 6. A recusa em fornecer o tratamento domiciliar (home care) mostrou-se indevida e, além disso, colocou a vida e saúde da apelante em risco, causou-lhe sofrimento e agravou ainda mais o frágil estado psíquico pessoal em que se encontrava, circunstância que, inegavelmente, dá ensejo à indenização por dano moral. De toda sorte, a hipótese é de dano moral in re ipsa, o qual inclusive dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. 7. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. Majorado o valor fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e provido [ ... ]

 

DIREITO CONSTITUCIONAL. ESTADO DO RIO DE JANEIRO. AUTORA PORTADORA DE SENILIDADE, DOENÇA DE ALZHEIMER, INFARTO DO MIOCÁRDIO E DÉFICIT MOTOR.

Home care e medicamentos. Direito à saúde garantido constitucionalmente. Responsabilidade solidária dos entes da federação. Aplicação das Súmulas nº. 65, 241 e 116 do TJRJ. Manutenção da sentença. Inconformismo manifestado por meio de agravo. Apreciação obrigatória da controvérsia pelo colegiado. O pedido de bloqueio das contas públicas foi corretamente deferido, pelo que nego provimento ao agravo retido interposto. A saúde é direito fundamental assegurado constitucionalmente a todo cidadão, devendo os poderes públicos fornecer assistência médica e farmacêutica aos que dela necessitarem, cumprindo fielmente o que foi imposto pela Constituição da República e pela Lei nº. 8.080/90, que implantou o Sistema Único de Saúde. O poder público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. No caso, a autora que é portadora de senilidade, doença de alzheimer, infarto do miocárdio e déficit motor, encontrando-se acamada, impossibilitada de deambular, necessitando de cuidados especiais e atendimento por equipe multidisciplinar, além do uso contínuo de vários medicamentos. Como se vê, em que pese o tratamento pleiteado tenha inegável custo elevado, é certo que a situação de saúde da recorrida mostra-se afetada, sendo certo que a exiguidade e a urgência da medida são inerentes ao direito que se pretende ver tutelado, ou seja, o direito à saúde e à preservação da própria vida da paciente. Não há que se falar em condenação genérica ou incerta, pois o fornecimento de quaisquer outros procedimentos está relacionado a mesma moléstia, sendo inconcebível que a autora tenha que propor nova ação toda a vez que o médico responsável achar conveniente o ajuste da medicação, considerando que o doente pode não se adaptar ao medicamento prescrito anteriormente, ou pode vir a necessitar de doses mais elevadas do mesmo remédio, ou até de outro remédio, sendo esta questão passível de ser analisada somente pelo especialista que acompanha o caso. Acerca do princípio da reserva do possível, vale mencionar que, nos termos da Súmula nº 241 desta corte de justiça, cabe ao ente público o ônus de demonstrar o atendimento à reserva do possível nas demandas que versem sobre efetivação de políticas públicas estabelecidas pela constituição. Desse modo, não obstante o inconformismo traduzido na argumentação expendida pelo agravante, não pode prosperar a pretensão do mesmo, não havendo em suas razões nenhum argumento válido que possa justificar a reforma pleiteada. Recurso não provido [ ... ]

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