Modelo De Contrarrazões Ao Agravo De Instrumento Cível

O que são Contrarrazões a Agravo de Instrumento interposto por Plano de Saúde?

Contrarrazões a Agravo de Instrumento interposto por Plano de Saúde são a manifestação apresentada pela parte agravada para defender a manutenção da decisão recorrida, especialmente em casos de tutela de urgência para tratamento médico, cirurgia, exame ou fornecimento de medicamento.

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR FULANO DE TAL

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO

RELATOR DO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 000000/PP

00ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

                              Francisco De Tal (“Recorrido”), já devidamente qualificada no recurso de Agravo de Instrumento em destaque, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de seu patrono, alicerçada no art. 1.019, inc. II, do Código Processo Civil, para, tempestivamente, na quinzena legal, apresentar

CONTRAMINUTA A AGRAVO DE INSTRUMENTO

do qual figura como recorrente PLANO DE SAÚDE ZETA S/A ( “Recorrente” ), em face da decisão que concedeu tutela antecipada de urgência, razão qual fundamenta-a com as Razões ora acostadas.

                                      Respeitosamente, pede deferimento.

                                      Cidade, 00 de janeiro de 0000.

CONTRAMINUTA AO AGRAVO DE INSTRUMENTO

Recorrente: Plano de Saúde Zeta S/A

Recorrida: Francisco de Tal

EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRECLARO RELATOR

( 1 ) – TEMPESTIVIDADE

                              A presente contraminuta ao Agravo há de ser considerada como tempestiva. O Recorrido fora intimado a se manifestar por meio do Diário da Justiça Eletrônico, quando esse circulou no dia 00 de abril de 0000 (sexta-feira).

                                      Portanto, à luz do que rege a Legislação Adjetiva Civil (CPC, 1.019, inc. II) é plenamente tempestivo o arrazoado, sobretudo quando apresentado na quinzena legal.

( 2 ) – A DECISÃO AGRAVADA NÃO MERECE REPARO

                                       O Agravado ajuizou ação de obrigação de fazer, com o fito de se obter tutela jurisdicional, de sorte a instar a Agravante a autorizar a realização de cirurgia pós-bariátrica, eis que recusado administrativamente.

                                      Quanto às circunstâncias fáticas, levadas aos ensejo do debate, vê-se que aquele foi submetido ao procedimento denominado “cirurgia de gastroplastia vertical associada à derivação intestinal em “Y” de Roux por videolaparoscopia”, indicado para o tratamento de obesidade mórbida, consoante registros médicos colacionados. À época da intervenção, ele apresentava peso de 135kg, tendo atualmente reduzido para 80kg em decorrência do tratamento realizado.

                                      Posteriormente, em março de 0000, diante do quadro de acentuada flacidez decorrente da significativa perda ponderal, pleiteou junto à operadora a realização de cirurgia plástica reparadora. O pedido, contudo, foi indeferido sob o argumento de vedação contratual, com base na cláusula 7ª, alínea “g”, segundo a qual apenas procedimentos restauradores decorrentes de acidentes pessoais ocorridos durante a vigência do contrato estariam cobertos.

                                      Aquela sustentou, em síntese, que a intervenção pretendida possuiria natureza meramente estética, razão pela qual não se enquadraria nas hipóteses de cobertura previstas no pacto.

                                      Ocorre que tal assertiva não encontra respaldo na realidade fática demonstrada nos autos. A cirurgia postulada não se destina a fins embelezadores ou de simples modificação corporal, mas sim à recomposição da saúde do Agravado, uma vez que o excesso de pele vem ocasionando complicações clínicas relevantes.

                                      Com efeito, os laudos e declarações médicas acostados evidenciam, de forma clara, a necessidade da intervenção como medida terapêutica indispensável, afastando qualquer caráter exclusivamente estético do procedimento.

                                      Podemos obter do laudo firmado pelo Dr. Pedro de TAL (CRM – nº. 112233), que :          

"(...) como era de se esperar após cirurgias bariátricas, evoluiu com flacidez importante de pele nos braços, mamas, abdome, além de dores lombares. As correções plásticas são uma extensão da cirurgia bariátrica. Tais correções são consideradas como complementação ao tratamento cirúrgico bariátrico, para que haja total restabelecimento físico e emocional dos pacientes."

"Atualmente está pesando 80 kg com IMC de 32. Tem consequentemente excesso de pele (flacidez) nos braços, tronco e MMII com dificuldades de limpeza e umidade acarretando micoses nas dobras, necessitando, portanto, de cirurgias plásticas corretivas."

                                      No mesmo sentido, o documento emitido por outro profissional de saúde, a saber, o Dr. Mário de Tal (CRM – nº. 332211), consigna que:

"O Sr. Antônio de Tal é portador de Diabetes Mellitus e obesidade mórbida, sendo submetido a cirurgia bariátrica, resultando com um abdome em avental com dificuldade de higiene local, sendo necessário correção cirúrgica." 

                                      Em razão da expressiva perda de peso, aquele passou a apresentar acentuado excesso de pele e tecidos em diversas regiões do corpo, quadro que vem ocasionando dificuldades de higiene, além de desconfortos e dores recorrentes.

                                      Tais circunstâncias evidenciam, de forma inequívoca, que o procedimento pretendido não possui finalidade meramente estética, destinando-se, em verdade, à recomposição da integridade física e emocional da paciente, à melhora de sua qualidade de vida e à prevenção de agravamentos clínicos decorrentes do excesso de pele, tais como infecções dermatológicas e alterações posturais.

                                      Os elementos probatórios, já colacionados com a peça de ingresso, evidenciaram que o procedimento pleiteado possui natureza reparadora, e não meramente estética, sendo imprescindível à recomposição do equilíbrio físico e psicológico do Recorrido. Tratava-se, portanto, de etapa complementar ao tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, razão pela qual não se mostra legítima a negativa de cobertura pela operadora de saúde.

                                      Em conta disso tudo, fora necessária a intervenção judicial.

                                      Conclusos os autos, ao apreciar o pedido de tutela de urgência antecipada (CPC, art. 300), o magistrado, com a oitiva prévia da Agravante, deferiu-a.

                                      Colhe-se do decisório guerreado, de concessão da tutela antecipada,  fundamentos suficientes de que houve necessidade e urgência.

                                      Note que o magistrado fizera uma longa e precisa fundamentação. Naquela, defendeu que perigo de dano mostra-se amplamente demonstrado nos autos, desde a petição vestibular. Isso, diga-se, consoante relatado pelo Agravado e corroborado por laudos médicos apresentados, momento qual dissertou que o paciente-recorrida enfrentava intenso sofrimento físico e emocional, em decorrência das sequelas resultantes da cirurgia bariátrica.

                                      Além disso, abrigou sua decisão detalhando que o excesso de pele e a acentuada flacidez mamária extrapolam a esfera de mero desconforto estético, repercutindo diretamente em sua qualidade de vida, autoestima e bem-estar psicológico. Além disso, afirmou que tais condições dificultam a higienização adequada do corpo, comprometem o convívio social e acarretam sentimentos contínuos de angústia, insegurança e deterioração da autoimagem.

                                      Todavia, argumentando que a decisão fora desarrazoada e que não se pautara por provas contundentes; por colidir com preceitos legais em sentido contrário, recorrera da decisão.

                                      Em resumo, defendeu a operadora de plano de saúde demandada que a decisão recorrida – postulando sua reforma --  que o procedimento autorizado não possui cobertura contratual obrigatória, sustentando tratar-se de cirurgia eletiva e de caráter meramente estético, sem previsão no rol da ANS.

                                      Alegou, ainda, a inexistência dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, especialmente quanto ao perigo de dano, bem como afirma haver risco de irreversibilidade da medida, em razão do impacto financeiro decorrente da obrigação que lhe foi imposta.

                                      Por isso, interpôs este recurso de Agravo de Instrumento, buscando, no âmago, a revogação da decisão hostilizada, e, de pronto, conceder-se efeito suspensivo.

2.1. – JUNTADA DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

                                      Antes de tudo, sob a égide do art. 1.019, inc. II, parte final, do CPC, o Agravado cuida de juntar prova documental atinente ao julgamento deste recurso.

                                      Trata-se de novas recomendações médicas, máxime tocante à morbidade em ênfase, assim como referente à necessidade do tratamento em espécie. (doc. 01/07)

                                      De igual modo, revelam-se novos documentos comprobatórios do grau de comprometimento da saúde do Recorrido. (doc. 08/114)

                                      Desse modo, quando do julgamento deste recurso, pede-se sejam levados em conta como prova sustentada por essa.

 (3) – COM MATÉRIA PREAMBULAR

3.1. Ausentes os requisitos à suspensão

                                      O pleito de efeito suspensivo deve ser rechaçado, de pronto. Não se sobressaem os pressupostos de admissibilidade à concessão do pedido em espécie.

                                      Exsurgem, às escâncaras, naquele, tão só pretensos fundamentos de risco financeiro, decorrentes do decisum hostilizado. Isso, nem de longe, sustenta-se; argumentos pífios. A um, porquanto, deveras, o custo do tratamento, tendo-se em conta ser uma cooperativa médico-hospitalar, não é elevado; a dois, visto cediço o potencial econômico do plano de saúde recorrente. Até mesmo notório, o qual independe de provas (CPC, art. 374, inc. I), pois.

                                      Doutro giro, a Agravante não trouxe à tona qualquer prova de que arcar com as despesas da intervenção cirúrgica possam provocar o colapso nas suas finanças.

                                      Nesse diapasão, não se cuidou de trazer à tona quaisquer aspectos relacionados aos pressupostos, quais sejam, o perigo de risco de grave lesão, assim como defesa referente à probabilidade de provimento de recurso. Dessarte, formalidade cumulativas.

                                      Ao invés disso, meramente “pede por pedir” o efeito suspensivo.

                                      No ponto, é conveniente a lembrança de Luiz Guilherme Marinoni:

2. Efeito suspensivo. O agravo não tem, em regra, efeito suspensivo. Pode o relator, contudo, suspender liminarmente a decisão recorrida, atribuindo efeito suspensivo ao recurso até ulterior julgamento (art. 1.019, I, CPC). Os requisitos para concessão de efeito suspensivo são aqueles mencionados no art. 1.012, § 4º, CPC – analogicamente aplicável. A outorga de efeito suspensivo é a medida adequada quando se pretende simplesmente suspender os efeitos da decisão recorrida. O relator não pode agregar efeito suspensivo ao agravo de ofício, sendo imprescindível o requerimento da parte (analogicamente, art. 1.012, § 3º, CPC) [ ... ]

                                      Com essa mesma linha de raciocínio, Daniel Amorim Assumpção Neves assevera, ad litteram:

O efeito suspensivo caberá sempre que a decisão impugnada tiver conteúdo positivo, ou seja, ser uma decisão que concede, acolhe, defere alguma espécie de tutela. Nesse caso, a decisão positiva gera efeitos práticos, sendo permitido ao agravante pedir que tais efeitos sejam suspensos até o julgamento do agravo de instrumento. Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único, do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante, e o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, demonstrada sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito. [... ]

(itálicos do original)

                                      Nessa enseada, a jurisprudência se encontra cimentada nessa mesma esteira de entendimento. Confira-se:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. EFEITO SUSPENSIVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA. CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR PRÓXIMA AO DOMICÍLIO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA SUSPENSÃO DA LIMINAR. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame. 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo a eficácia da tutela de urgência que determinou às operadoras de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com transtorno do espectro autista (tea) em clínica não credenciada, ante a ausência de prestador apto no município. II. Questão em discussão 2. Consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento. III. Razões de decidir 3. O agravo interno é o recurso cabível contra decisão monocrática do relator e tem por finalidade submeter a controvérsia à apreciação do órgão colegiado, resguardando os princípios da colegialidade e do contraditório. 4. A atribuição de efeito suspensivo em agravo de instrumento depende da presença cumulativa dos requisitos previstos no art. 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave ou de difícil reparação. 5. Inexistindo prestador credenciado no município de domicílio da beneficiária, a decisão que determina o custeio do tratamento em clínica particular local harmoniza-se com o disposto no art. 4º da resolução normativa nº 566/2022 da ans e com o art. 15, V, do estatuto da pessoa com deficiência, que prestigia a prestação de serviços de saúde próximos ao domicílio do paciente. 6. Ausentes elementos que demonstrem, de forma concreta, o preenchimento desses requisitos, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo. lV. Dispositivo e tese recurso desprovido. Tese de julgamento: Para a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessária a presença simultânea da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave ou de difícil reparação, nos termos do art. 995, parágrafo único, do código de processo civil. Dispositivos relevantes citados: [ ... ]

AGRAVO INTERNO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

Tutela de urgência deferida ao Autor em Primeiro Grau. Indeferimento do efeito suspensivo requerido no agravo de instrumento pela operadora de plano de saúde. Ausentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo. Art. 995, par. Único, CPC. Faculdade do Magistrado à vista dos elementos cognitivos disponíveis. Decisão que se mantém. Recurso improvido. [.... ]

                                      Em desfecho, podemos afirmar, seguramente, que o efeito suspensivo deve ser repelido, posto que não se encontram presentes os pressupostos capazes de agasalhar esse desiderato almejado.

 (4) – NO ÂMAGO DO RECURSO

4.1. Quanto a necessidade legal de cobertura da cirurgia      

                                      A intervenção cirúrgica pretendida possui, em sua essência, natureza eminentemente reparadora.

                                      Os laudos médicos que instruem a petição inicial demonstram que a indicação do procedimento não se fundamenta em finalidade meramente estética. Embora tal aspecto não seja totalmente afastado, ele não se apresenta como elemento central na hipótese, prevalecendo a necessidade terapêutica.

                                      O Agravado busca a retirada do excesso de pele decorrente do expressivo emagrecimento obtido após o tratamento da obesidade mórbida. Tal condição o tem causado relevantes prejuízos, tanto no plano físico quanto psicológico.

                                      As imagens e documentos médicos juntados aos autos evidenciam quadro de acentuado desconforto, especialmente em razão do denominado abdômen em avental, situação que favorece a ocorrência de infecções e irritações recorrentes, decorrentes da dificuldade de higienização, conforme expressamente apontado pelos profissionais de saúde.

                                      Diante desse contexto, mostra-se plenamente justificada a recomendação médica para a realização da cirurgia.

                                      Cumpre salientar, ainda, que a demora na realização do procedimento pode agravar o quadro clínico daquele, considerando o risco concreto de evolução das complicações já existentes.

                                      Por fim, é imperioso destacar que as cláusulas contratuais relativas aos planos de saúde devem ser interpretadas à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor, de forma sistemática e em consonância com os valores e finalidades sociais assegurados pela Constituição Federal.                       

                                      De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, que:

“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. [ ... ]

                                      A exclusão imposta pela Agravante deve, assim, ser avaliada com ressalvas.

                                      Obviamente deve ser observado que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins desse, não podem ameaçar o objeto da avença. A propósito, confira-se a previsão do artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

                                      Sobressai da norma acima mencionada que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).

                                      Nesse contexto, professa Rizzato Nunes que:

“Dessa maneira percebe-se que a  cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento. [ ... ]

                                      Sob outra perspectiva, o contrato de assistência à saúde, embora atípico, desempenha relevante função complementar à atuação estatal, impondo-se, por conseguinte, a efetiva tutela da saúde do segurado e de seus dependentes, sobretudo em situações como a presente. Nesse contexto, o procedimento cirúrgico destinado à retirada do excesso de pele revela-se medida indispensável, conforme atestado pelos laudos médicos acostados aos autos e bem sopesada na decisão hostilizada.

                                      Ademais, por envolver bem jurídico de elevada relevância constitucional, as operadoras de planos de saúde estão vinculadas ao dever de observância da boa-fé objetiva em todas as fases da relação contratual, notadamente na elaboração, celebração e execução do ajuste, especialmente por se tratar de contrato de adesão.

                                      Isso implica reconhecer que incumbe àquela prestar informações claras, precisas e compreensíveis acerca das cláusulas contratuais, especificando, de forma inequívoca, quais procedimentos estão abrangidos e quais se encontram excluídos da cobertura, permitindo ao consumidor plena ciência das condições do plano contratado e a adoção de medidas adequadas diante de eventuais limitações assistenciais.

                                      E mais.  Dispõe o art. 422 da Legislação Substantiva Civil que:

"Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."

4.2. Entendimento jurisprudencial acerca do tema                   

                                      No sentido daquilo argumentado na petição inicial e acompanhado pela decisão hostilizada, este é o sentido da orientação jurisprudencial:      

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. REJEITADA. MÉRITO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO (FUMUS BONI IURIS) E PERIGO DE DANO (PERICULUM IN MORA) EVIDENCIADOS. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR DOS PROCEDIMENTOS. TEMA 1.069/STJ. RISCO GRAVE À SAÚDE MENTAL DA PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A realização do procedimento cirúrgico por força de tutela de urgência não acarreta a perda superveniente do objeto do Agravo de Instrumento, pois subsiste o interesse da operadora na análise da legalidade da obrigação imposta, dado o caráter provisório da medida. As cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica, indicadas para corrigir a flacidez e o excesso de pele decorrentes de grande perda ponderal, não possuem natureza meramente estética, constituindo uma etapa essencial e complementar ao tratamento da obesidade mórbida. Conforme a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.069, "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida". A indicação médica, corroborada por laudos que atestam grave quadro de saúde mental da paciente, com histórico de tentativas de suicídio associado à dismorfia corporal, evidencia a urgência e a necessidade terapêutica dos procedimentos, afastando a alegação de finalidade puramente estética. O implante de prótese mamária, no contexto da mastopexia reparadora, não se qualifica como mero acessório estético, mas como parte integrante da técnica cirúrgica para a reconstrução anatômica e funcional da mama. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, a manutenção da decisão que determinou a cobertura dos procedimentos é medida que se impõe. Recurso conhecido e desprovido. [ ... ]

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL.

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando o custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas. Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Negativa de cobertura amparada em laudo pericial judicial e em cláusulas contratuais legítimas. Prova técnica conclusiva quanto à natureza exclusivamente estética dos procedimentos pleiteados, indicados para harmonização corporal e melhora do contorno físico, sem comprovação de repercussão funcional ou finalidade terapêutica reparadora, inexistindo registro de infecções de repetição, dificuldade de higiene, limitação funcional ou outras patologias clínicas associadas. Aplicação do Tema nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, que restringe a cobertura obrigatória às cirurgias de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Ausência de dúvida técnica razoável a justificar submissão à junta médica. Dano moral. Não configurado. Negativa fundada em interpretação contratual razoável e respaldada em prova pericial idônea, inexistente ilícito contratual. Apelo não acolhido, manutenção da sentença por seus próprios fundamentos. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. [ ... ]

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL CONHECIMENTO DO PRIMEIRO RECURSO. DESPROVIMENTO. PROVIMENTO DO SEGUNDO RECURSO.

I. Caso em exame Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica, afastando, contudo, a indenização por danos morais. A ré sustenta ausência de cobertura contratual e caráter estético dos procedimentos. A autora pleiteia a reforma parcial da sentença para reconhecimento do dano moral. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (I) saber se a cirurgia indicada à paciente pós-bariátrica possui caráter reparador, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (II) saber se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. Há, ainda, questão preliminar: (III) saber se é admissível o pedido de aplicação de coparticipação, não suscitado em primeiro grau. III. Razões de decidir O pedido de limitação da cobertura por coparticipação configura inovação recursal, não podendo ser conhecido. Nos termos do Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas a pacientes pós-bariátricos, quando necessárias ao restabelecimento físico e psicológico. Comprovado, por laudos médicos e psicológicos, que os procedimentos possuem caráter funcional e reparador, afastando-se a alegação de finalidade estética. A negativa indevida de cobertura extrapola o mero inadimplemento contratual, gerando abalo psicológico relevante e ensejando reparação por dano moral. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o arbitramento em R$ 8.000,00. lV. Dispositivo e tese Preliminar acolhida para não conhecer de parte do primeiro recurso. Recurso da ré parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgias pós-bariátricas de natureza reparadora indicadas por médico assistente. 2. A negativa indevida de cobertura, quando gera abalo psicológico relevante, configura dano moral indenizável. 3. Configura inovação recursal o pedido não deduzido em primeiro grau, vedado em sede de apelação. Dispositivos relevantes citados: [ ... ]

( ... )