Ação de Indenização - Recusa de prótese por plano de saúde PN387

Trata-se de Ação de Reparação de Danos Morais e Materiais, em face de indevida recusa de plano de saúde à obtenção de prótese.

Segundo relato fático contido na exordial, o Promovente mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré.

Enfatizou-se mais que o Autor sofrera acidente automobilístico, vindo a sofrer graves sequelas do aludido sinistro. Hospitalizado, o mesmo necessitara de correção cirúrgica imediata para reparar uma de suas pernas. Esse fato fora ocasionado pela ruptura de osso femoral.

 Havia declaração expressa de seu médico-cirurgião requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, mais, uma prótese total coxo femoral tipo D.

 No caso expressou o cirurgião na declaração supra que:

“ Solicito: prótese total coxo femoral D

Justificativa: Paciente vítima de acidente necessitando de reparação do osso femoral, rompido em acidente automobilístico. (. . . ). “

Diante disso, o Autor procurou a Ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, da prótese femoral. Contudo, ao chegar à empresa Ré, o pleito de fornecimento do material supra-aludido fora indeferido. O argumento pífio foi de que não haveria cobertura contratual para isso, quando, no entendimento da Promovida, existia cláusula expressa vedando a concessão de prótese.

 Fato é que, diante da recusa em espécie, o Promovente tivera de arcar com todas as despesas à aquisição da prótese em referência.

Com efeito, para o Autor da ação houvera indevida recusa de material cirúrgico, ocasionando, por esse norte, danos morais. Outrossim, também fora pleiteada a condenação ao pagamento de danos materiais. 

Foram insertas notas de jurisprudência do ano de 2015.