EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA CIDADE
[ pede-se tutela provisória de urgência ]
FABRÍCIA DAS QUANTAS, menor impúbere, neste ato representa por sua genitora (CPC, art. 71), MARIA DE TAL, viúva, aposentada, inscrita no CPF (MF) sob o nº. 111.222.333-44, residente e domiciliada na Rua das Marés, nº. 333, em Cidade – CEP nº. 112233, com endereço eletrônico mariadetal@ficticio.com.br, ora intermediada por seu procurador ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, da Legislação Adjetiva Civil, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, com suporte no art. 303 c/c art. 300, um e outro da Legislação Adjetiva Civil, formular pedido de
TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE
contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da Saúde, nº 0000, em Cidade (PP), CEP 33444-555, com endereço eletrônico planoz@zeta.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.
INTROITO
( a ) Benefícios da gratuidade da justiça (CPC, art. 98, caput)
A genitora da Promovente não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, máxime custas iniciais.
Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão só, a quantia de um salário mínimo. (doc. 01)
Destarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
( b ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)
A querela traz em si caso no qual se pede apreciação de quadro clínico de saúde grave – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 02)
( i ) EXPOSIÇÃO SUMÁRIA DA LIDE
(CPC, art. 303, caput)
A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. (docs. 02/04)
Essa, de outro bordo, é portadora de Lennox-Gastaut (CID G40.4) e Autismo (CID F84). (doc. 05)
O neurocirurgião, Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), que a atende a infante, ora Autora, pediu o exame Genoma Completo. (doc. 06)
Além disso, diante do quadro diagnosticado de autismo, prescreveu, expressamente, tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapias multidisciplinares, adiante descritas: a) psicoterapia ABA; b) terapia ocupacional; c) hidroterapia; d) equoterapia; e) fonoaudiologia pelo programa TEACCH e; f) musicoterapia. (doc. 07). Asseverou, mais são os “...únicos procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a paciente é portadora, mormente indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social
Imediatamente os familiares daquela procuraram receber autorização da Ré. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pedido.
A Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontram inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando essas terapias médicas (cláusula 17).
Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:
o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.
É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.
Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pede-se, inclusive, tutela de urgência.
( ii ) DO DIREITO QUE SE BUSCA REALIZAR
(CPC, art. 303, caput)
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, assim como não inclusão no rol da ANS.
Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.
Prima facie, Agência Nacional de Saúde (ANS), como cediço, não exime o plano de saúde de quaisquer coberturas, eis que, na sua Resolução, infere-se, tão-só, de rol meramente exemplificativo.
Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.
Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)
Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).
Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais é do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esses também seriam permitidos.
Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição [ ... ]
Essa, tal-qualmente, é a orientação de Nélson Nery Jr. Confira-se:
Qualquer cláusula que implique limitação a direito do consumidor deve vir com destaque no contrato de adesão, de modo que o consumidor a identifique imediatamente, o destaque pode ser dado de várias formas: a) em caracteres de cor diferente das demais cláusulas; b) com tarja preta em volta da cláusula; c) em tipo de letra diferente etc. [ ... ]
Sabendo-se que essas terapias estão intrinsecamente ligadas à prescrição médica anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.
Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “
Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."
Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por essas razões, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)
De mais a mais, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Não fosse o bastante, são aplicáveis ao caso em exame as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, aqui não se trata de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.
Desse modo, registre-se, não há que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.
Portanto, são oportunos à espécie exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos art. 10 e art. 12, ambos da legislação dos planos de saúde.
A propósito, nos termos do art. 12, inc. I, “b”, dessa Lei, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico.
Doutro bordo, o inc. II, “d”, desse mesmo dispositivo, prevê a obrigatoriedade da cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.
Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.
A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.
Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.
Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:
CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.
Não fosse isso o suficiente, vejamos julgados com essa orientação:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Recusa de tratamento. Menor com 05 (cinco) anos de idade com diagnóstico de autismo (transtorno do espectro autista. Tea). Necessidade de tratamento multidisciplinar comprovada por laudo médico. Método que engloba fisioterapia motora, hidroterapia, equoterapia, fonoaudiologia especializada em autismo, psicologia métodos aba e de psicopedagogia, psicomotricidade, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia. Sentença que condenou a operadora a custear as terapias especializadas pretendidas pela autora, sem limitação de sessões, e na frequência prescrita pelos médicos assistentes, promovendo o reembolso integral dos valores. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que exclui, tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível à saúde do segurado. O plano pode limitar as doenças que possuem a cobertura, mas cabe ao médico deliberar sobre a melhor terapia a ser utilizada. Abusividade da conduta da operadora (verbete 340, de Súmula do TJRJ). Precedentes. Sentença mantida. Honorários recursais majorados (art. 85, parágrafo 11º, do CPC). Recurso desprovido. [ ... ]
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Autor menor impúbere portador de transtorno do espectro autista (tea). Prescrição de tratamento multidisciplinar, pelo método aba. Relatório médico que indica a necessidade da realização do tratamento, diante do quadro de diante da dificuldade de interação social, esteotipias e atraso na fala. A demora para realização do tratamento pode comprometer a saúde da criança, que possui três anos de idade. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC. Tratamento que deve ser realizado por clínica da rede credenciada e, somente no caso de inexistência, o plano de saúde deve arcar com os custos em clínica particular. Recurso provido. [ ... ]
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE.
Unimed. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Autora diagnosticada com transtorno do espectro autista (Cid 10. F70.0/f84.9), necessitando de acompanhamento com equipe multidisciplinar composta por diversos profissionais capacitados em vários métodos de reabilitação. Sentença de parcial procedência condenando a ré a autorizar os tratamentos recomendados pela pediatra (fls. 47) e fisioterapeuta (48/51) que acompanham a apelada, através do método treine, sem limite de sessões e com os materiais necessários (roupa especial, etc. ), entretanto, facultando a ré a indicação de clínica e profissional habilitado ao tratamento indicado, e em caso de não encontrá-lo, que custeie as referidas despesas, bem como o custeio de todos os materiais e procedimentos requisitados pelo médico assistente ou que se fizerem necessários a manutenção da vida da autora, além de indenização por danos morais na quantia de R$ 7.000,00. Apelo da ré que não merece prosperar. Rol de cobertura mínima obrigatória da agência nacional de saúde suplementar que contempla cobertura obrigatória para psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicomotricidade, hipoterapia, musicoterapia, psicopedagogia, e demais técnicas modernas que integram o tratamento. Limitação das sessões do tratamento prescrito à autora que importa em verdadeira restrição dos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. Contrato de cobertura de custos médicos e hospitalares (plano de saúde) que não dá o direito, em regra, ao contratante de escolher os profissionais da área médica e as clínicas especializadas de sua preferência. Indispensabilidade de que sejam utilizados os serviços médicos, clínicos, hospitalares e ambulatoriais disponibilizados pela rede credenciada. O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada. Dano moral configurado. Valor da indenização mantido, eis que adequado, razoável e proporcional ao caso. Sentença que se mantém. Recurso conhecido e desprovido. [ ... ]
( iii ) PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ANTE CAUSAM
Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da necessidade de tratamento, requisitado pelo médico da Requerente, credenciado junto ao Plano de Saúde X (ré), especialmente tendo em vista se tratar de paciente infante, em desenvolvimento. Noutro giro, não resta uma alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela, preconizada em lei.
Ainda no que concerne à tutela, especialmente para que a requerida seja compelida a autorizar os tratamentos buscados e arcar com as despesas, justifica-se a pretensão pelo princípio da necessidade.
( .... )
