Modelo de Contrarrazões ao Recurso Inominado

O que são Contrarrazões de Recurso Inominado?

Contrarrazões de Recurso Inominado são a manifestação da parte vencedora no Juizado Especial contra os argumentos do recorrente, previstas no art. 42, §2º da Lei 9.099/95, permitindo ao recorrido defender a manutenção da sentença.

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO 00ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DA CIDADE

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

Proc. nº.  44556.2222.11.8.99.0001

Autora: MARIA DE TAL

Ré: PLANO DE SAÚDE ZETA S/A

                                      MARIA DE TAL, já qualificada na peça vestibular, comparece, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de seu patrono, para, tempestivamente, oferecer a presente   

CONTRARRAZÕES A RECURSO INOMINADO CÍVEL

decorrente do recurso inominado, interposto por PLANO DE SAÚDE ZETA S/A (“Recorrente”), em face da sentença meritória que demora às fls. 77/83, motivo qual revela sua resposta, ora acostada.

                                      Respeitosamente, pede deferimento.

Cidade, 00 de dezembro de 0000.                  

RESPOSTA AO RECURSO INOMINADO

Processo nº. Proc. nº.  44556.2222.11.8.99.0001

Originário do Juizado Especial Cível e Criminal da Cidade

Recorrente: Plano de Saúde Zeta S/A 

Recorrida: Maria de Tal

EGRÉGIA TURMA RECURSAL

 Desmerecem acolhimento os argumentos da Recorrente, conforme argumentos abaixo delineados, devendo, por isso, ser negado provimento ao malsinado Recurso Inominado.       

(1)         ALÍGERAS CONSIDERAÇÕES DO PROCESSADO

(1.1.) Objeto da ação em debate

                                      A Recorrida é beneficiária de plano de assistência à saúde administrado pela Recorrente, vínculo contratual existente desde 00 de março de 0000, conforme documentação juntada (fls. 27/31).

                                      Em 00/11/2222, foi diagnosticada com neoplasia maligna na mama esquerda, circunstância que exigiu intervenção cirúrgica para retirada do tumor, procedimento realizado no Hospital de Tal, integrante da rede credenciada (fls. 21/25).

                                      Após período de internação de cinco dias, recebeu alta hospitalar, passando, então, à fase complementar do tratamento oncológico (fl. 29).

                                      Diante do quadro clínico, o médico responsável, Dr. Fulano de Tal (CRM/PP nº 0000), indicou a realização de 26 sessões de quimioterapia, além da utilização de medicamentos específicos, como Herceptol e Paclitaxel, destinados tanto ao controle da doença quanto à mitigação dos efeitos adversos do tratamento (fls. 31/34).

                                      Mesmo diante de prescrição médica expressa, a Recorrente recusou a cobertura dos fármacos indicados, sob o argumento de que não estariam incluídos no rol da ANS, bem como sob alegação de ausência de regulamentação de um dos medicamentos pelos órgãos competentes (fl. 27).

                                      A negativa se mostra ainda mais gravosa quando se considera a condição econômica da Recorrida, aposentada e titular de renda mensal equivalente a um salário-mínimo, o que inviabiliza o custeio particular do tratamento prescrito.

                                      Diante da urgência do quadro clínico e da documentação apresentada, foi deferida tutela de urgência para assegurar o acesso ao tratamento, medida posteriormente confirmada por ocasião da sentença de mérito ora impugnada (fls. 33/34).

Contexto probatório

                                      É de se destacar o depoimento pessoal, prestado pelo representante legal da Recorrente, o qual dormita na ata de audiência de fl. 57/58.

                                      Indagado acerca da recusa do plano de saúde, respondeu que:

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                                      Doutro giro, a testemunha Fulana das Quantas, arrolada pela Recorrida, assim se manifestou em seu depoimento (fl. 63):

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                                      Às fls. 73/77, dormitam inúmeras provas que demonstram a necessidade do tratamento invocado em juízo, mormente a indicação médica.

( 1. 2. ) Contornos da sentença guerreada

                                      O d. Juiz de Direito da 00ª Unidade do Juizado Especial, em decisão brilhante, sem merecer qualquer retoque, julgou totalmente procedentes os pedidos formulados pela Recorrida.

                                      À luz do quanto disposto em seus fundamentos, na parte dispositiva, deliberou-se que:

( . . . )

Nesse passo, julgo procedentes os pedidos formulados por MARIA DE TAL, para determinar à ré que disponibilize os tratamentos pleiteados, sob pena de incidir em multa diária de R$ 500,00.

Lado outro, condeno a requerida a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

 ( ... )

                                      Inconformada, a Recorrente interpôs recurso inominado, pedindo a reforma do julgado monocrático.

( 1.3. ) As razões do recurso inominado

                                      A Recorrente, nas Razões, salienta que a sentença combatida merece reparo, quando, em síntese, sustenta que:

( i ) defende que a assistência está condicionada aos limites legais e contratuais;

 ( ii ) sustenta, ainda, que tal diretriz encontra voz na lei 9.656/98;

( iii ) arrola várias notas de jurisprudência nesse sentido;

( iv ) assevera, de mais a mais, que inexiste dano moral a ser reparado. Subsidiariamente, expressa que o montante fora elevado, desproporcional à média aplicada pelo Judiciário;

 ( v ) advoga que o valor das astreintes, impostas na sentença, fora desproporcional;

( vi ) afirma que a ausência da prestação de caução fidejussória, trouxe à tona risco imensurável de se recuperar, eventualmente, as despesas provocadas na querela;

 ( vii ) os tratamentos requeridos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS, sendo legítima a recusa;

(2) EXAME DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL (CPC, art. 932, inc. III)

2.1. – NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO

2.1.2. Ofensa ao princípio da dialeticidade recursal

                                      As razões apresentadas carecem de impugnação específica, limitando-se a reproduzir argumentos genéricos e desorganizados, sem enfrentar, de forma direta, os pontos determinantes que embasaram o julgamento.

                                      Não há, em momento algum, a indicação clara de eventual equívoco da sentença, tampouco a demonstração concreta de desacerto no raciocínio adotado pelo juízo de origem.

                                      Na realidade, a peça recursal consiste, em grande parte, na mera repetição das alegações já expendidas na contestação, sem qualquer acréscimo argumentativo ou enfrentamento dos fundamentos decisórios.

                                      Tal postura revela ausência de razões recursais efetivas, na medida em que inexiste correlação entre o conteúdo do recurso e os motivos que sustentaram a decisão impugnada.

                                      Dessa forma, resta caracterizada a violação ao princípio da dialeticidade recursal, o qual exige que o recorrente desenvolva argumentação lógica e direcionada à desconstrução dos fundamentos da decisão atacada, o que não se verifica no caso em exame.

                                      A legislação adjetiva civil põe de manifesto essa proposição, ad litteram:

CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL

Art. 1.010.  A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

[ ... ]

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;   

                                      Nessa levada, é de todo oportuno gizar o magistério de Teresa Arruda Alvim:

3.2. Na verdade, o que se pretende com esse dispositivo é desestimular as partes a redigir recursos que não sejam umbilicalmente ligados à decisão impugnada. Não é incomum que a apelação seja uma repetição da inicial ou da contestação: isto é indesejável. O recurso tem que impugnar especificamente os fundamentos da decisão recorrida, embora possa, é claro, repisar alguns argumentos de fato ou de direito constantes nas peças iniciais. Ademais, recursos que não atacam especificamente os fundamentos da decisão impugnada geram uma quase impossibilidade de exercício pleno à defesa, porque dificultam sobremaneira a resposta: de duas uma, ou a parte responde ao recurso, ou sustenta que deve prevalecer a decisão impugnada. [ ... ]

(destaques contidos no texto original)

                                      No ponto, é conveniente a lembrança de José Miguel Garcia Medina:

IV. Juízo de admissibilidade negativo. Não conhecimento do recurso, pelo relator. O relator não conhecerá do recurso, de acordo com o inc. III do art. 932 do CPC/2015, quando “inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida”. A primeira hipótese (recurso inadmissível) abrange as demais, pois, em se tratando de recurso prejudicado, faltará interesse recursal, e, não tendo havido impugnação específica aos fundamentos da decisão que possam manter sua conclusão, faltará, também, regularidade formal (a respeito dos requisitos dos recursos, cf. comentário ao art. 994 do CPC/2015). Cf., no entanto, comentário a seguir. [ ... ]

(negritos do original)

                                      E disso não discorda Luiz Guilherme Marinoni, quando revela, verbo ad verbum:

4. Não conhecer. O relator deve inadmitir – isto é, não conhecer – o recurso quando esse não preencher os requisitos intrínsecos e/ou extrínsecos que viabilizam o seu conhecimento. Inadmissibilidade é gênero no qual se inserem as espécies recurso prejudicado e recurso sem impugnação específica – rigorosamente, portanto, bastaria alusão à inadmissibilidade. Recurso prejudicado é recurso no qual a parte já não tem mais interesse recursal, haja vista a perda de seu objeto – enquadrando-se, portanto, no caso de inadmissibilidade (ausência de requisito intrínseco de admissibilidade recursal). Recurso sem impugnação específica é aquele que não enfrenta os fundamentos invocados pela decisão recorrida (ausência de requisito extrínseco de admissibilidade recursal) [ ... ]

                                      Em abono dessa disposição doutrinária, mister se faz trazer à colação estas judiciosas ementas:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. EXECUÇÃO. EXTINÇÃO DA EXECUÇÃO POR SATISFAÇÃO DO CRÉDITO. SENTENÇA FUNDADA NO ART. 924, II, DO CPC. RAZÕES RECURSAIS QUE REDISCUTEM PENHORA E IMPENHORABILIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. MATÉRIA PRECLUSA. INADEQUAÇÃO DA VIA RECURSAL. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por executado contra sentença proferida em processo executivo que, diante da penhora realizada no valor de R$ 427.638,64 e da manifestação de quitação do exequente, reconheceu a satisfação da obrigação e extinguiu a execução com fundamento no art. 924, II, do CPC, determinando a expedição de mandado de pagamento. O apelante sustenta a impenhorabilidade dos valores constritos, por alegadamente decorrerem de atividade profissional e aplicações financeiras vinculadas à sua atividade econômica, invoca o art. 833, IV e X, do CPC, pleiteia solução menos gravosa, aplicação da Lei nº 14.181/2021 (superendividamento), parcelamento do débito remanescente e remessa dos autos à contadoria judicial para verificação de eventual excesso. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (I) definir se a apelação preenche o requisito da impugnação específica aos fundamentos da sentença que extinguiu a execução por satisfação do crédito; (II) estabelecer se é possível, em sede de apelação contra sentença extintiva, rediscutir a validade da penhora e matérias já decididas em decisão interlocutória anterior cuja preclusão foi certificada. III. Razões de decidir 3. A sentença limita-se a reconhecer a satisfação do crédito executado diante da penhora efetivada e da manifestação de quitação do exequente, extinguindo a execução com fundamento no art. 924, II, do CPC. 4. O apelante não impugna especificamente o fundamento central da sentença ¿ a extinção da execução por satisfação do crédito ¿ concentrando suas razões na rediscussão da penhora e na alegação de impenhorabilidade dos valores constritos. 5. O sistema recursal exige dialeticidade, impondo correlação entre os fundamentos da decisão recorrida e as razões do recurso, nos termos do art. 1.010, III, do CPC, sob pena de inadmissibilidade. 6. A ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença autoriza o não conhecimento do recurso, conforme art. 932, III, do CPC. 7. A controvérsia acerca da penhora já foi apreciada em decisão interlocutória anterior que rejeitou a impugnação apresentada, tendo sido certificada a preclusão após o transcurso do prazo recursal. 8. A superveniência de sentença que apenas extingue a execução por satisfação não reabre discussão sobre matéria anteriormente decidida e alcançada pela preclusão temporal, nos termos do art. 223 do CPC. 9. A tentativa de rediscutir a constrição por meio de apelação interposta contra a sentença extintiva constitui via recursal inadequada e representa indevida reiteração de matéria processualmente estabilizada. lV. Dispositivo e tese 10. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: 1. O recurso de apelação não é conhecido quando as razões recursais deixam de impugnar especificamente o fundamento central da sentença, em violação ao princípio da dialeticidade. 2. A sentença que extingue a execução por satisfação do crédito, nos termos do art. 924, II, do CPC, não reabre discussão sobre penhora anteriormente apreciada e alcançada pela preclusão. 3. É inadequada a utilização da apelação contra sentença extintiva para rediscutir matéria decidida em decisão interlocutória não impugnada no tempo próprio. dispositivos relevantes citados: [ ... ]

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO. ADMISSIBILIDADE RECURSAL. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. NÃO CONHECIMENTO DA APELAÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame Agravo interno interposto contra decisão monocrática que não conheceu de recurso de apelação, com fundamento na ausência de dialeticidade, nos termos do art. 932, III, do Código de Processo Civil. A parte agravante sustenta que o recurso de apelação teria enfrentado os fundamentos da sentença e que eventual deficiência formal não justificaria o não conhecimento do recurso, invocando os princípios da primazia do julgamento de mérito e da instrumentalidade das formas. Requer a reconsideração da decisão para que seja conhecido o recurso de apelação. II. Questão em discussão2. Há uma questão em discussão: (I) saber se a decisão monocrática que não conheceu da apelação por ausência de dialeticidade deve ser reformada, diante da alegação de que o recurso teria enfrentado os fundamentos da sentença. III. Razões de decidir3. A decisão agravada consignou que as razões recursais não observaram o dever de impugnação específica, pois deixaram de enfrentar diretamente os fundamentos determinantes da sentença, circunstância que atrai a incidência do art. 932, III, do Código de Processo Civil, em observância ao princípio da dialeticidade recursal. 4. Verificou-se que a sentença homologou os cálculos constantes de laudo complementar, elaborado em conformidade com os critérios definidos na decisão exequenda. Contudo, as razões de apelação dirigiram-se exclusivamente às conclusões de laudo pericial anterior, que havia sido expressamente afastado pela decisão homologatória, inexistindo correspondência lógico-jurídica entre os fundamentos da sentença e as razões do recurso. 5. A alegação de erro de cálculo não afasta o fundamento determinante do não conhecimento da apelação, pois o objeto do agravo interno limita-se à revisão do juízo negativo de admissibilidade do recurso, não sendo cabível a rediscussão do mérito da controvérsia relativa aos cálculos. 6. Ausentes elementos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada, impõe-se a sua manutenção. lV. Dispositivo e tese7. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento:. 1. o recurso de apelação que deixa de impugnar especificamente os fundamentos determinantes da sentença viola o princípio da dialeticidade recursal e não deve ser conhecido, nos termos do art. 932, III, do CPC. 2. O agravo interno não comporta provimento quando não apresenta argumentos aptos a afastar os fundamentos da decisão monocrática que reconheceu a ausência de dialeticidade. [ ... ]

                                      Dessa maneira, infere-se, com tranquilidade, à luz do art. 932, inc. II, do CPC, que o recurso não deve ser conhecido.

(3) – DO DIREITO

3.1. Recusa indevida

                                      A recusa da Recorrente é alicerçada no discurso de que, de fato, há cobertura limitada de sessões de quimioterapia (cláusula XVII), porém limitadas. Lado outro, sustenta que não há abrigo legal ao fornecimento dos medicamentos almejados. Reforça que há, ao invés do pretendido, norma estabelecendo justamente o contrário, ou seja, não permitir “tratamento clínico ou cirúrgico experimental”. (Lei nº. 9.656/98, art. 10, inc. I)

                                      Entrementes, tal conduta não tem abrigo.

                                      Alega a Recorrente que, sendo pretensão de fornecimento de fármacos, não autorizados pelos órgãos atinentes, sua cobertura, obviamente, por via reflexa, estaria excluída do plano contratado.

                                      Apesar disso, não é prerrogativa do plano de saúde excluir, por meio de cláusulas ou interpretações dúbias, o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina.

                                      A legislação ventilada pela Recorrente não se refere, ao menos com segurança, o que seja um “tratamento experimental”.

                                      Nesse ponto, antes de mais nada, reforçamos que esses remédios foram prescritos por médico especializado na área de Oncologia. Dizer, então, que o mesmo iria prescrever remédios sem a mínima segurança, como quer parecer o argumento da Recorrente, chega a beirar o absurdo. Obviamente que fizera tal prescrição, certamente, fundamentada na literatura médica. Ademais, esse não iria correr o risco de perder sua carteira de médico e, além disso, responder por crime de imperícia ou negligência médica.

                                      Verdade seja dita, esses remédios são, em última análise, uma continuação do tratamento cirúrgico feito anteriormente. Diante disso, se há cláusula de cobertura do recurso quimioterápico, é inconteste que a justificativa empregada é absolutamente descabida.

                                      Então, decerto que a cláusula em comento é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva.

                                      De mais a mais, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", onde se extrai a seguinte lição:

O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.

O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)

É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor. [ ... ]

                                      Sabendo-se que as sessões quimioterápicas, e os fármacos, estão intrinsecamente ligados ao ato cirúrgico anterior, de ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde. Ao negar o direito à cobertura prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis que se objetiva no pacto, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista, n verbis:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “

                                      Por essas razões, o óbice ao fornecimento dos remédios atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana e outros princípios fundamentais da CF/88.

                                      Conforme rege o Código Civil, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse norte, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Com efeito, a Recorrente, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão, máxime, do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana.

                                      Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

                                      Nesse compasso, extrai-se o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não se pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.        

                                      É altamente ilustrativo colacionarmos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, ad litteram:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A Corte a quo pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em princípio, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo, não havendo falar em ausência de prestação jurisdicional. O julgamento da causa em sentido contrário aos interesses e à pretensão de uma das partes não caracteriza negativa de prestação jurisdicional, tampouco viola o art. 489 do CPC/2015. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar. Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. [ ... ]

                                      Não fosse isso o suficiente, vejamos outros julgados com idêntica orientação:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE MICOSE FUNGÓIDE. FOTOTERAPIA. TRATAMENTO QUE CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. ALTERNATIVA TERAPÊUTICA QUE NÃO APRESENTOU RESULTADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. REEMBOLSO DE VALORES DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Em consulta ao Anexo I do rol da ANS, elaborado pela Resolução Normativa nº 465/2021, consta a cobertura do tratamento de fototerapia. Segundo o laudo médico, não se encontravam disponibilizados no país, à época, quatro das seis alternativas terapêuticas para o tratamento da doença que acometia o paciente, qual seja, micose fungóide. Quanto aos tratamentos restantes, o recorrido realizou a corticoterapia tópica, porém não houve resultado, uma vez que a doença não apresentou controle. Assim, a única terapia restante para o tratamento da neoplasia era a fototerapia. A recusa injustificada pela operadora de plano de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que nas "situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este [ ... ]

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CARCINOMA HEPATOCELULAR. MEDICAMENTOS ATEZOLIZUMABE E BEVACIZUMABE PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (I) determinar o custeio e autorização de tratamento oncológico com os medicamentos Atezolizumabe e Bevacizumabe prescritos pelo médico assistente do autor, portador de carcinoma hepatocelular; (II) condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); (III) condenar ao ressarcimento integral dos valores despendidos com o tratamento no montante de R$ 71.538,08 (setenta e um mil, quinhentos e trinta e oito reais e oito centavos); e (IV) condenar em honorários advocatícios sucumbenciais de 10% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (I) a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento oncológico com medicamentos prescritos pelo médico assistente, sob alegação de tratamento experimental, configura abusividade contratual; (II) a negativa injustificada de cobertura gera dano moral indenizável; (III) os valores arbitrados a título de multa cominatória, danos morais e honorários advocatícios observam os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III. Razões de decidir 3. A recusa da operadora em autorizar tratamento oncológico prescrito por médico assistente, sob alegação de caráter experimental, configura prática abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo a prescrição médica sobre eventual parecer de junta médica que sugere tratamento alternativo. 4. A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo caracterizada a falha na prestação de serviços pela recusa indevida e pela morosidade em autorizar o tratamento necessário ao paciente oncológico. 5. O dano moral é configurado in re ipsa (presumido) em razão da própria natureza do fato ofensivo, considerando a gravidade da patologia (carcinoma hepatocelular), a vulnerabilidade extrema do paciente e a obstaculização ao direito fundamental à saúde, não sendo necessária prova adicional do abalo psíquico sofrido. 6. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto, a complexidade da patologia, a condição econômica das partes e a necessidade de caráter pedagógico para desestimular a reiteração da conduta ilícita. 7. A multa cominatória fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), possui natureza coercitiva para garantir o cumprimento da obrigação de fazer e está adequada à gravidade da situação e à urgência do tratamento oncológico. 8. O ressarcimento dos valores despendidos pelo autor no montante de R$ 71.538,08 (setenta e um mil, quinhentos e trinta e oito reais e oito centavos) é medida que decorre logicamente da recusa injustificada da operadora, devendo ser aplicada correção monetária e juros moratórios conforme estabelecido na sentença. 9. A utilização da técnica de motivação por referência (per relationem) é legítima e compatível com o artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, quando o magistrado adota expressamente os fundamentos de decisão anterior constante dos autos. lV. Dispositivo e tese 10. Tese de julgamento: 1. A recusa de operadora de plano de saúde em custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, sob alegação de caráter experimental, configura prática abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo a prescrição médica especializada. 2. O dano moral decorrente de negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico é presumido (in re ipsa), dispensando prova específica do abalo psíquico, em razão da gravidade da patologia e da vulnerabilidade extrema do paciente. 3. Os valores arbitrados a título de danos morais, multa cominatória e honorários advocatícios devem observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto, a complexidade da patologia e a necessidade de caráter pedagógico para desestimular a reiteração da conduta ilícita. 11. Recurso conhecido e não provido. Decisão unânime. [ ... ]

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRELIMINAR. PERDA DO OBJETO RECURSAL. REJEIÇÃO. MÉRITO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. LESÃO PREEXISTENTE NO JOELHO DIREITO. REQUERIMENTO DE COBERTURA POR LESÃO NO JOELHO ESQUERDO. DANOS MORAIS. VERIFICAÇÃO. QUANTUM. MÉTODO BIFÁSICO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Não há que se falar em perda do objeto recursal nas ocasiões em que, embora ratificada tutela de urgência satisfativa, o recorrente insurge-se quanto a condenação por danos morais. 2. Nos casos em que a operadora de plano de saúde nega a cobertura de exame e procedimento cirúrgico, sob o fundamento de se tratar de lesão preexistente (DLP) que enseja a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), contudo, inobserva que a lesão anterior referia-se ao joelho direito, enquanto o presente requerimento se refere a trauma no joelho esquerdo, o reconhecimento da ilegalidade da conduta da operadora é medida que se impõe. 3. Verificado a ilegalidade da negativa da operadora de plano de saúde em apresentar o resultado do exame de ressonância magnética e posterior realização de procedimento cirúrgico para lesão de LCA, infere-se que tal conduta é passível de indenização por danos morais, mormente considerada a complexidade do exame e a urgência da cirurgia, consubstanciada no risco de dano irreparável ao segurado. 4. Adoto, com amparo em precedentes do STJ, o método bifásico para quantificação do dano moral, de modo que a fixação do valor devido depende do percurso de duas etapas: A) na primeira, fixa-se um valor básico, de acordo com o interesse jurídico lesado e precedentes em casos semelhantes; b) na segunda, o montante é ajustado à luz das circunstâncias específicas do caso concreto, levando-se em conta a intensidade do dano, a culpa do agente e as condições pessoais das partes. [ ... ]

3.2. Com respeito à ausência de caução prestada

                                      Lado outro, descabe mais uma objeção sinalizada pela Recorrente, dessa feita relativo à pretensa necessidade da caução. Afirma, por isso, que o magistrado se esquivou de determinar essa garantia, deixando, assim, de preservar a possibilidade de risco irreversível.

                                      Na situação em enfoque, indiscutível que tal proceder não se faz necessário. A urgência, decerto, mostra inconteste permissão de dispensa dessa garantia.

                                      Exatamente por isso é a redação expressa no Código de Processo Civil, in verbis:

CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL

Art. 300.  A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

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