Ação contra plano de saúde que nega medicamento para neoplasia maligna PTC841

Trata-se de modelo de petição inicial de ação de fornecimento de medicamentos c/c pedido liminar de tutela antecipada de urgência (novo CPC, art. 300), ajuizado contrato plano de saúde, que negou medicamento para tratamento de neoplasia maligna. 

• Sumário da petição
• AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
• 1 - Quadro fático
• 2 - No mérito 
• ( 3 ) Pedido de Tutela Antecipada

 

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO ___ DA VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

[ pede-se tutela provisória de urgência ]

 

                                      FABRÍCIA DAS QUANTAS, viúva, aposentada, inscrita no CPF (MF) sob o nº. 111.222.333-44, residente e domiciliada na Rua das Marés, nº. 333, em Cidade – CEP nº. 112233, com endereço eletrônico [email protected], ora intermediada por seu procurador ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, da Legislação Adjetiva Civil, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, com suporte no art. 497, caput, c/c art. 300, um e outro do Código de Processo Civil, ajuizar a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

c/c

REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

 contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, estabelecida na Rua das Tantas, nº. 0000, em nesta Capital – CEP 332211, endereço eletrônico desconhecido, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, tudo abaixo delineado.

 

A TÍTULO DE INTROITO

 

( a ) Benefícios da gratuidade da justiça (CPC, art. 98, caput)

 

                                      A Promovente não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, máxime custas iniciais.

                                      Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão só, a quantia de um salário-mínimo. (doc. 01)

                                      Dessarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                      Opta-se pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII). Por isso, requer a citação da Promovida, na forma regida no art. 242, caput, do CPC, para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).

 

( c ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

 

                                      A querela traz em si caso no qual se pede apreciação de quadro clínico de saúde grave – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 02)

1 - Quadro fático

 

                                      A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. (docs. 03/04)

                        Aquela, a partir do dia 00 de julho do corrente ano, começou sentir fortes dores abdominais. Por isso, procurou um médico especialista.

                                      Naquela ocasião, foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama (CID C50.9). (doc. 05)

                                      Após intervenções médicas e cirúrgicas, foi a ela prescrito o medicamento Lynparza 150mg (olaparibe), duas vezes ao dia, por um ano. (docs. 06/09)

                                      Como se observa da prova, aqui carreada, a Autora solicitou, expressamente, o material médico à Ré. (doc. 10)

                                      Nada obstante aquelas recomendações, isso foi negado. No primeiro momento, sob fundamento do material ser experimental. (doc. 11)

                                      Novamente solicitou perante a demandada (doc. 12), que, após longos 17 dias, fora mais uma vez rechaçado. (doc. 13)

                                      Nessa segunda ocasião da recusa, como se vê, a Ré defendeu que o fármaco almejado era de alto valor, sendo vedado, em síntese, à requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva.  

                                      Como se observa, a Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontram inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia, inclusive, cláusula expresse proceder (cláusula 17).

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

                                      Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pede-se, inclusive, tutela de urgência.

2 - No mérito 

                              A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, assim como não inclusão no rol da ANS. Além do mais, afirma tratar-se de medicamento escolhido à vontade da Autora, escolha essa de fármaco de alto valor comercial.

                                                  Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

                                      Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

                                      Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

                                      Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais é do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esses também seriam permitidos.

                                      Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:

 

 

                                                  Essa, tal-qualmente, é a orientação de Nélson Nery Jr. Confira-se:

 

 

                                                  Sabendo-se que essas terapias estão intrinsecamente ligadas à prescrição médica anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.

                                      Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:

 

 

                                                  Por essas razões, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)

                                      De mais a mais, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Não fosse o bastante, são aplicáveis ao caso em exame as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, aqui não se trata de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.

                                      Desse modo, registre-se, não há que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.

                                      Portanto, são oportunos à espécie exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos art. 10 e art. 12, ambos da legislação dos planos de saúde.

                                      A propósito, nos termos do art. 12, inc. I, “b”, dessa Lei, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico.

                                      Doutro bordo, o inc. II, “d”, desse mesmo dispositivo, prevê a obrigatoriedade da cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

                                      Com ênfase nessas disposições, supramencionadas, confira-se o conteúdo exposto na Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), ipisis litteris:

 

Art. 10 - É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[ ... ]

§ 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo.

 

Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II – quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

 

                                Da leitura atenta dos artigos acima, chega-se à conclusão que estão dentro da cobertura mínima dos planos de saúde as medicações relacionadas à continuidade dos tratamentos de câncer (neoplasia).

                                      Demais disso, note-se o fármaco, incluído na prescrição médica, tem registro na ANVISA.

                                      Para além disso, não pairam dúvidas de que o quadro fático, aqui narrado, subsuma-se à espécie normativa acima, por três motivos. A um, porquanto se trata de continuidade do tratamento do câncer maligno de mama, inclusive de paciente submetida à mastectomia. A outro giro, há prescrição médica do oncologista Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000). Por fim, a medicação tem registro na ANVISA. (doc. 10)

                                      Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.

                                      Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:

 

                                      Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.

                                      Não fosse isso o suficiente, vejamos julgados com essa orientação:

 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

Direito à saúde. Fornecimento da medicação lynparza 150 MG (olaparibe) para uso domiciliar. Alegativa de inobservância ao rol taxativo da ans. Prescrição médica. Lei nº 14.454/2022. Recusa indevida. Cláusula restritiva abusiva nos termos do art. 51 do CDC. Fixação de caução. Impossibilidade. Aplicação do art. 300, §1º, do CPC. Pretensão de coparticipação que representa onerosidade excessiva. Recurso conhecido e desprovido. 01. In casu, de acordo com os autos, agravada foi diagnosticada com carcinoma invasivo da mama. Foi submetida à quimioterapia neoadjuvante até março de 2023, realizando mastectomia e ressecção axilar em junho de 2023. Após a cirurgia, realizou também sessões de radioterapia e de imunoterapia. 02. Ocorre que, diante da ausência da resposta patológica completa em paciente com mutação germinativa do gene brca-1 e com perfil imuno-histoquímico favorecendo subtipo triplo negativo, o médico que acompanha a recorrida prescreveu tratamento com o medicamento lynparza 150 MG (olaparibe), sob risco de recidiva da doença. 03. Assim, cinge-se à controvérsia acerca da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde fornecer o medicamento prescrito por médico especialista, arcando com todos os custos necessários ao pronto restabelecimento da saúde da requerente. 04. Compulsando os autos, verifico que a recusa da apelante em fornecer a medicação, é justificada pelo argumento de que o medicamento é de uso domiciliar e, portanto, não estaria incluído no rol taxativo da agência nacional de saúde, além de não estar previsto em cláusula contratual. 05. Todavia, apesar de o STJ ter estabelecido que o rol da ans tem caráter taxativo, conforme destacado no julgamento dos eresps nº. 1.886.929/SP e nº. 1.889.704/SP, neste mesmo julgamento foram definidos parâmetros para superar as restrições de tratamento delineadas pela agência reguladora. 06. De igual modo, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, passando a estabelecer que os exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da ans, passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, desde que observados alguns critérios legais. No caso em tela, o uso da medicação supracitada como terapia adjuvante, baseia-se em estudo clínico randomizado e em diretriz da sociedade brasileira de oncologia clínica. 07. Ademais, existem notas técnicas no e-natjus do CNJ, as quais foram todas favoráveis ao fornecimento da medicação olaparibe a pacientes que apresentaram quadros clínicos semelhantes ao da agravada. Assim, é considerada abusiva, de acordo com o art. 51 do CDC, a cláusula de contrato de plano de saúde que isenta a seguradora da responsabilidade de cobrir as despesas decorrentes do tratamento prescrito, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar. 08. Ademais,, quanto a necessidade de prestação de caução, no intuito de impedir possíveis prejuízos advindos à recorrente com a concessão da tutela antecipada, salienta-se que a promovente usufrui dos beneplácitos da gratuidade da justiça, estando dispensada, via de regra, da garantia requerida em face de sua hipossuficiência econômica, nos termos do art. 300, §1º, do código de processo civil). 09. Por fim, no que concerne ao pedido de impor à agravada a aplicação da regra da coparticipação até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento), esse não merece prosperar. A coparticipação, no caso concreto, configura-se nitidamente onerosa, a indicar abusividade, o que não pode ser admitido, principalmente por estar a paciente sendo submetida a tratamento contra o câncer. 10. Recurso conhecido e desprovido. [ ... ]

 

APELAÇÃO.

Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Autor diagnosticado com neoplasia maligna do encéfalo, com prescrição de tratamento quimioterápico com Carboplatina e Bevacizumabe. Preliminar de perda do objeto da ação pelo falecimento do autor no curso do processo afastada. Obrigação de fazer que foi extinta sem resolução de mérito. Indenização por danos morais que se transmite aos herdeiros. Súmula nº 642 do STJ. Recusa abusiva e de natureza genérica. Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label. Fármaco aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental. Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas nºs 95 e 102 do TJSP. Falecimento do autor no curso do processo em decorrência da enfermidade, que faz a recusa da requerida ultrapassar o mero dissabor. Valor fixado de R$15.000,00 para danos morais que se mostra adequado. Sentença mantida. Recurso improvido. [ ... ]

 

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE ESTOMAGO (CID C16.9). ADENOCARCINOMA. METASTÁTICO PARA A PLEURA. LIMINAR DEFERIDA PARA O CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM O USO DO MEDICAMENTO CYRAMZA. MEDICAMENTO APROVADO NA ANVISA. RECUSA ABUSIVA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. CUSTEIO DO MEDICAMENTO PELA AUTORA. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO PROPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO PROPOSTO PELA PARTE AUTORA PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Considerando a interposição dos recursos pela parte autora e pela parte promovida, tendo por ponto controvertido a obrigação da ré ao fornecimento do medicamento pleiteads na exordial (cyramza), e análise da controvérsia recursal relativa ao cabimento de indenização por danos morais para a parte autora. 2. Ab initio, anota-se que a presente relação contratual deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, eis que presentes as figuras do consumidor dos serviços (paciente) e a do fornecedor destes (plano de saúde), na esteira dos artigos 2º e 3º do CDC, importando salientar que se trata de contrato de adesão, formulado de modo unilateral pela prestadora de serviços, nos termos do art. 54 do CDC. 2. Colhe-se da petição inicial que a autora, a senhora ana Maria antunes barbosa, atualmente com 75 anos de idade, nascida em 18.09.1947 (fls. 17/19), é portadora de neoplasia de estômago (Cid c16.9) - adenocarcinoma - metastático para a pleura, com progressão da doença em junho de 2021, sendo a paciente candidata a quimioterapia sistêmica + terapia alvo com folfiri + ramucirumabe. O médico que a assiste, Dr. Markus gifoni (crm 7928), afirmou que o regime de tratamento acima mencionado era o mais apropriado para a paciente em função de benefício em sobrevida para a população previamente tratada com docetaxel, conforme estudo clínico e recomendação da diretriz de tratamento do national comprehensive câncer network norte-americano. Por fim, o médico expressamente indicou o tratamento com o medicamento cyramza, aprovado pela anvisa como seguro e eficaz para indicação de câncer gástrico metastático. (fl. 23). No entanto, a seguradora de plano de saúde bradesco saúde s/a, do qual a autora é beneficiária, negou a solicitação de fornecimento. 3. De acordo com a bula da anvisa, o medicamento cyramza® (ramucirumabe) "em combinação com paclitaxel, é indicado para o tratamento de pacientes adultos com adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica avançado, que tenham apresentado progressão da doença após quimioterapia com platina ou fluoropirimidina. X. Ao contrário do argumento da agravante, não se trata de medicamento de uso experimental (off label), mas sim de medicamento registrado e aprovado pela anvisa registro n. 11.01.260-3 para o tratamento específico da condição médica do paciente, conforme a bula do medicamento. Em se tratando de medicamento para tratamento de câncer, a segunda seção do col. STJ sedimentou o entendimento de que "a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ans é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (agint nos ERESP n. 2001192/SP, Relª Minª nancy andrighi, segunda seção, dje 04.05.2023). 4. Desse modo, revela-se abusiva a conduta da agravante de negar a cobertura do medicamento cyramza para paciente diagnosticado com neoplasia de estômago (Cid c16.9), considerado como uma forma de câncer de origem multifatorial que se desenvolve a partir de lesões na mucosa gástrica causadas pela ação de fatores endógenos e exógenos durante um período de tempo prolongado. A recusa da bradesco saúde em fornecer o medicamento cyramza, essencial para a restauração da saúde da parte autora e, de forma ainda mais crucial, para garantir uma sobrevida em sua delicada condição de saúde, configura uma prática contrária aos preceitos estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). 5. Além disso, o CDC estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, respeitando a boa-fé e a equidade nas relações de consumo. No presente caso, a negativa da bradesco saúde em fornecer o cyramza, mesmo com a prescrição médica, vai de encontro a essa premissa, caracterizando uma conduta que contraria os princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento, sem uma justificativa clara e legalmente respaldada, representa não apenas uma violação dos direitos do beneficiário, mas também uma infração às normativas do CDC que visam proteger os consumidores em situações críticas de saúde. 6. Por fim, em suas razões recursais, a empresa de assistência à saúde ainda insiste na possibilidade de um eventual reembolso restrito aos limites estabelecidos no contrato. Contudo, é garantido o direito ao reembolso integral do montante despendido pelo paciente, diante da recusa injustificada da operadora em cobrir os custos, principalmente considerando que a autora se viu compelido a custear o medicamento de alto valor com recursos próprios. Vale ressaltar que a situação em questão difere daquela prevista no artigo 12, VI da Lei nº 9.657/1998, na qual a restituição do valor é limitada à tabela de preços dos serviços praticados pela operadora. Isso se deve ao fato de que, no presente caso, não estamos diante de uma situação de urgência ou emergência, nem de impossibilidade de utilização dos serviços credenciados, mas sim diante da recusa indevida de tratamento médico coberto pelo plano de saúde, o que enseja o reembolso integral dos gastos realizados pelo beneficiário. 7. Após toda a extensa cronologia dos fatos consignada no tópico 2.1, denota-se que a situação ora sob exame caracteriza transtornos que ultrapassam o limite da normalidade e admissibilidade, cabendo, portanto, a reparação devida, com a reforma da sentença neste ponto. É flagrante a ilicitude da conduta da parte ré/apelada, ao negar a cobertura do procedimento recomendado para o tratamento da doença da autora com amparo na exclusão contratual. 8. Ressalta-se que o dano encontra-se no descaso com que a autora, a qual estava em recuperação por um câncer no estômago e foi diagnosticada progressão da doença em junho de 2021, necessitando do medicamento em razão de doença grave, momento em que teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde. Além disso, é relevante ressaltar que, em face da inércia por parte da promovida, a autora se viu obrigada a arcar com o montante de R$ 15.823,72 (quinze mil oitocentos e vinte e três reais e setenta e dois centavos) para garantir a continuidade de seu tratamento, notadamente para a aplicação do medicamento ‘cyramza’ e demais despesas hospitalares, conforme 28/30 e 56/58. 9. Nesse contexto, que o entendimento jurisprudencial pátrio reconhece ser cabível a indenização por danos morais em situações nas quais o plano de saúde se recusa injustificadamente a fornecer o tratamento necessário. Esse entendimento está alinhado com a compreensão de que a recusa injustificada configura uma conduta negligente por parte da operadora de plano de saúde, resultando em prejuízos não apenas físicos, mas também morais para o beneficiário. 10. Sob tais diretrizes, entende-se como adequada a fixação de verba indenizatória em r$8.000,00 (oito mil reais), pois tal quantia se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, além de considerar as peculiaridades do caso em questão, vez que a trata-se de doença grave e que a promovida teve que arcar com os custos por ela própria, ainda que se trata-se de enfermidade coberta pelo plano de saúde. 11. Recursos conhecidos. Recurso proposto pela operadora de saúde desprovido. Recurso proposto pela parte autora provido. Sentença reformada. [ ... ]

 

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON (CID. C 189) PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO STIVARGA 40 MG (RECORAFENIBE 160 MG), EM RAZÃO DO INSUCESSO DO TRATAMENTO ANTERIOR. RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS.

Abusividade. Inteligência dos arts. 47 e 51, § 1º, II, do CDC. A obrigação de a operadora dar cobertura à doença se estende ao respectivo tratamento, aí incluído o medicamento prescrito. TJSP, Súmula nº 102. Necessidade de supervisão de profissional de saúde para ministrar o medicamento. Restrição ao fornecimento de fármaco de uso domiciliar que não se aplica aos antineoplásicos (Lei nº 9.656/98, art. 10, inciso I, c, e art. 12, inciso II, g). Operadora não apontou a existência de outro medicamento listado no rol de procedimentos obrigatórios da ans com eficácia para o tratamento da autora (recursos especiais 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Danos morais. Ocorrência. Indenização fixada em R$ 10.000,00 com correção monetária a partir do trânsito em julgado deste pronunciamento e juros de mora desde a citação. Observância dos critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Sentença modificada. Apelo da ré desprovido e provido em parte o adesivo da autora. [ ... ]

 

( 3 ) Pedido de Tutela Antecipada

 

                                      Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da necessidade de tratamento, requisitado pelo médico da Requerente, credenciado junto ao Plano de Saúde X (ré), especialmente tendo em vista se tratar de paciente idosa. Noutro giro, não resta outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela, preconizada em lei.

( ... )