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RECUSA DE PLANOS DE SAÚDE 

 

#1 Recusa de prótese 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA (NCPC, ART. 300). DEFERIMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLIUS. DESBRIDAMENTO E AMPUTAÇÃO DOS PODODÁCTILOS EM AMBOS OS PÉS. INDICAÇÃO EXPRESSA DE PRÓTESE DE SILICONE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO SUBMETIDO. RECUSA. IMISCUIÇÃO INDEVIDA. RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE EM PRECEITUAR O PROCEDIMENTO ADEQUADO. 

1. Sendo certo que a recusa configura imiscuição indevida, de rigor manter-se a decisão que compeliu a operadora de plano de saúde a fornecer a prótese indicada pelo médico assistente que acompanha o paciente. 2. A prótese requestada, para além de não possuir caráter estético, tem como função permitir a recuperação biomecânica do caminhar e, dessarte, liga-se manifestamente ao ato cirúrgico, de modo que a recusa se mostra indevida. 3. Presentes elementos que evidenciem a verossimilhança do direito alegado, com probabilidade da tutela final e definitiva (fumus boni iuris), e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), de manter-se a tutela de urgência deferida na r. decisão recorrida (NCPC, art. 300).4. Recurso conhecido e não provido. (TJPR; Ag Instr 1696013-1; Curitiba; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Domingos Ribeiro da Fonseca; Julg. 08/03/2018; DJPR 06/04/2018; Pág. 95) 

 

PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DOS PRECEITOS NELA PREVISTOS, CONSOANTE O VERBETE Nº 100 DAS SÚMULAS DESTA CORTE.

Negativa de cobertura de marca-passo, sob alegação de existência de cláusula de exclusão de próteses/órteses. Disposição abusiva porque ofende a finalidade do contrato. Implante que faz parte do ato cirúrgico principal. Danos morais. Injusta recusa, em momento de dor, que acarreta danos morais ao autor. Indenização. Arbitramento que deve ser equilibrado e observar o binômio reparação/sanção. Valor fixado em primeiro grau mantido. Recurso não provido. (TJSP; APL 1007593-69.2014.8.26.0100; Ac. 11307764; São Paulo; Trigésima Câmara Extraordinária de Direito Privado; Rel. Des. Araldo Telles; Julg. 27/02/2018; DJESP 06/04/2018; Pág. 2640) 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL SOLICITADO POR MÉDICO CREDENCIADO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO. 

1. Mister se faz mencionar, que o médico que acompanha a Agravante é cooperado da parte requerida e, profissional melhor indicado para sugerir o tratamento adequado ao seu problema de sáude/doença, uma vez que tem acesso à paciente e seu estado físico. 2. Por outra banda, a conduta da Agravada se mostra flagrantemente abusiva, primeiro porque se recusa a utilizar o material médico prescrito por médico credenciado em sua rede e segundo por se negar a prestar informações acerca dos fatos que lhe circundam, caracterizando violação dos princípios da boa-fé e da função social do contrato. 3. Quanto ao tema, o C. STJ é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, é inaplicável a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou material que sejam necessários ao procedimento cirúrgico. (Precedentes). 4. No caso em comento, a negativa do fornecimento do material específico para a cirurgia da Agravante é o mesmo que negar cobertura de tratamento como um todo, não se podendo permitir isso. 5. Dar provimento ao Recurso para determinar a realização do devido procedimento cirúrgico indicado pelo Dr. Abraão Garcia Mendes CRM-ES 001882/RQE 2860, que consiste na cirurgia com implante de lente intraocular tórica. (TJES; AI 0016328-66.2017.8.08.0048; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Julg. 26/03/2018; DJES 04/04/2018) 

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA. NÃO ESTÉTICA. DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA DEVIDA. 

1. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento médico complementar ao procedimento de cirurgia bariátrica, previamente coberto pelo mesmo plano de saúde. 2. A cirurgia de reconstrução de mama com prótese e/ou expansor, necessária em decorrência da realização de gastroplastia, tem característica não apenas estética, mas reparadora. 4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à recuperação do paciente que passou por cirurgia bariátrica extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação dos seus direitos de personalidade, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJDF; APC 2016.13.1.004023-3; Ac. 108.4921; Terceira Turma Cível; Rel. Des. Alvaro Ciarlini; Julg. 14/03/2018; DJDFTE 02/04/2018) 

 

AÇÃO DECLARATÓRIA C.C. INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO DO PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS/PRÓTESE UTILIZADOS EM ATO CIRÚRGICO AO QUAL FOI SUBMETIDO O BENEFICIÁRIO. 

Existência de vedação, no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, de exclusão do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios desde que ligados ao ato cirúrgico. Cláusula, ademais, que deve ser interpretada favoravelmente ao consumidor. Abusividade. Configuração. Honorários advocatícios referentes ao plano de saúde, mantidos. Apelo do hospital. Inexigibilidade do débito reconhecida em face da responsabilidade do plano de saúde e do contrato existente entre as partes. Honorários advocatícios que devem ser arbitrados de acordo com a condenação, que fica individualizada. Recurso do plano de saúde improvido e parcialmente provido o recuso do hospital. (TJSP; APL 1016202-36.2017.8.26.0100; Ac. 11298320; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Joaquim dos Santos; Julg. 23/03/2018; DJESP 02/04/2018; Pág. 1971)           

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER PRÓTESE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PESSOA IDOSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS DEVIDOS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 

1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 2. A quantia de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais) se mostra razoável para reparar o abalo psicológico decorrente da recusa do plano de saúde em fornecer o material necessário à realização de procedimento cirúrgico. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 1.162.008; Proc. 2017/0233579-6; PE; Quarta Turma; Rel. Min. Lázaro Guimarães; Julg. 20/03/2018; DJE 27/03/2018; Pág. 1334) 

 

#2 - Limite de tempo de internação 

 

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CONSTITUCIONALIDADE. LEGALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

O E. STF Decidiu, quando do julgamento da ADI 1931 MC/DF, da Relatoria do Exmo. Ministro Maurício Corrêa, pela constitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, a qual, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44/01, impõe às sociedades operadoras de serviços de saúde o ressarcimento ao SUS das despesas geradas por usuários de seus planos privados. O contrato celebrado pelo consumidor com a operadora de plano de saúde acarreta para esta última a obrigação de arcar com as despesas oriundas da relação contratual. Logo, quando a entidade privada não suprir as necessidades do indivíduo contratante, obriga-se a ressarcir aquele que prestar o serviço em seu nome, sob pena de enriquecimento sem causa e geração de custos à sociedade, estranha ao contrato, em afronta ao disposto no artigo 199, § 2º, da Constituição Federal. Daí porque, à evidência, restam afastados os argumentos acerca da inconstitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/98 por necessidade de edição de Lei complementar, por violação ao caráter suplementar da participação das operadoras privadas de plano de saúde ou por violação à livre iniciativa. Da mesma maneira não prosperam as alegações de retroatividade da Lei, visto que as cobranças que pretende afastar a autora referemse a atendimentos realizados pelo SUS no ano de 2006, sendo irrelevante que os contratos de saúde que geraram as cobranças de ressarcimento tenham sido firmados anteriormente à vigência da Lei, visto tratar-se de relação entre a apelante e o Estado. Quanto à alegação de não abrangência territorial (AIH nº 35061215903670), conforme consta da documentação colacionada e restou incontroverso nos autos, trata-se de atendimento prestado em regime emergencial, hipótese que encontrava previsão de cobertura contratual e, ademais, nem poderia ser diferente, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.856/95. Quanto às alegações de limite temporal de internação hospitalar, incide na hipótese a Súmula nº 302 do C. STJ, no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Recurso a que se nega provimento. (TRF 3ª R.; AC 0020998-80.2012.4.03.6100; Quarta Turma; Relª Desª Fed. Mônica Nobre; Julg. 07/02/2018; DEJF 21/03/2018)     

 

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. VALOR A SER REEMBOLSADO. CONTRATO LIMITADO A TABELA. VALOR IMPUGNADO DE MANEIRA GENÉRICA. TABELA NÃO APRESENTADA PELA PARTE RECORRENTE. IMPOSSIBILIDADE DE SENTENÇA ILÍQUIDA. ÔNUS DA PROVA E ÔNUS DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INOBSERVÂNCIA. OMISSÕES QUE FAVORECEM O CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$2.043,00 referente a reembolso de procedimento médico realizado pela parte recorrida, negado pela parte recorrente. Argumenta que a negativa de reembolso está amparada no contrato e na legislação vigente, pois não se amolda às situações previstas no contrato. Caso não se entenda pela ausência de obrigatoriedade em proceder ao reembolso, este deve ser limitado à cobertura de 12 (doze) sessões de escleroterapia, com valores estipulados na Tabela de Reembolso Caixa Saúde. II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 2458314 e 2458315). Contrarrazões apresentadas (ID 2458318). III. A Lei nº 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulam os planos coletivos de saúde, aos quais se aplicam, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35 - G da Lei nº 9.656/98 e na Súmula nº 469/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. lV. No caso vertente, a parte recorrida, por razões médicas justificadas nos autos e sobre as quais não há controvérsia, necessitou realizar cirurgia de varizes dos membros inferiores, procedimento realizado em 22.10.2015 (ID 2458282, p. 4). Como forma complementar ao tratamento, foi submetida durante a cirurgia a 20 sessões de crio-escleroterapia de vasos, volume 20 ml. Protocolou solicitação de reembolso dos valores despendidos, porém seu pleito foi recusado, sob o argumento Procedimento não previsto para reembolso (ID 2458274, p. 8; ID 2458282, p. 1). V. A negativa não encontra respaldo no contrato, cuja cláusula 23, item III, prevê expressamente como cobertura adicional: Escleroterapia - até 12 (doze) sessões não cumulativas por ano de vigência do Segurado (ID 0723792-63, p. 33). Assim, não é certo que o procedimento não encontra previsão no contrato. Ainda que assim não fosse, a alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL Araújo, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) VI. Também não prospera a limitação à quantidade de sessões estabelecida no contrato. Ressalta-se que, no caso em exame, a escleroterapia foi realizada durante o procedimento cirúrgico como procedimento complementar à cirurgia (ID 2458282, p. 4). Não se trata, portanto, de procedimento realizado segundo a vontade da parte recorrida, mas de conduta médica reputada necessária segundo as condições de saúde da paciente. Nesse contexto, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao procedimento eleito pelo médico ou mesmo limitar o número de sessões. É farta a jurisprudência no que toca à impossibilidade de imposição contratual de limites a procedimentos médico-hospitalares reputados necessários ao restabelecimento das condições de saúde do consumidor, como se dá, por exemplo, no tocante a tempo de internação (Acórdão n. 444290, 20101160013842ACJ, Relator: Sandra REVES VASQUES TONUSSI 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 31/08/2010, Publicado no DJE: 03/09/2010. Pág. : 234), bolsas de sangue (RESP 1450134/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/12/2016), sessões de radioterapia (Acórdão n. 743486, 20130020242360AGI, Relator: JAIR Soares 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/12/2013, Publicado no DJE: 17/12/2013. Pág. : 148), sessões de hemodiálise (Acórdão n. 668566, 20120111203028APC, Relator: TEÓFILO CAETANO 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 04/04/2013, Publicado no DJE: 16/04/2013. Pág. : 107), etc. O fundamento dos referidos julgados amolda-se à situação em exame, pois se trata de cláusula abusiva (CDC, art. 51, IV), que situa o consumidor em desvantagem exagerada, sendo vedado ao plano de saúde estabelecer e em abstrato um limite a determinado procedimento, porquanto não pode prever aquele que se fará necessário ao restabelecimento da saúde do usuário. As razões de ordem econômica costumeiramente invocadas pelo fornecedor não prevalecem em situações tais, pois os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana. (RESP 1450134/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/12/2016) VII. No que toca ao valor a ser reembolsado, o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 permite o reembolso parcial, conforme previsão contratual (cláusula 14). Todavia, competia à parte recorrente impugnar especificamente o valor pleiteado, apresentando o valor que reputa devido e a correspondência deste com a tabela contratada. Desse ônus não se desincumbiu a parte recorrente, que se limitou a apontar a existência do limite contratual, sem esclarecer qual o valor que entende devido e sem ao menos colacionar aos autos a tabela aludida no contrato. Por consequência, responde pelo reembolso integral das despesas comprovadas pela parte recorrida. VIII. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação. IX. A Súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei nº 9.099/95. (TJDF; RInom 0723792-63.2016.8.07.0016; Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais; Rel. Juiz Almir Andrade de Freitas; Julg. 11/10/2017; DJDFTE 20/10/2017; Pág. 472) 

 

#3 Recusa de ato cirúrgico

 

PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DOS PRECEITOS NELA PREVISTOS, CONSOANTE O VERBETE Nº 100 DAS SÚMULAS DESTA CORTE.

Negativa de cobertura de marca-passo, sob alegação de existência de cláusula de exclusão de próteses/órteses. Disposição abusiva porque ofende a finalidade do contrato. Implante que faz parte do ato cirúrgico principal. Danos morais. Injusta recusa, em momento de dor, que acarreta danos morais ao autor. Indenização. Arbitramento que deve ser equilibrado e observar o binômio reparação/sanção. Valor fixado em primeiro grau mantido. Recurso não provido. (TJSP; APL 1007593-69.2014.8.26.0100; Ac. 11307764; São Paulo; Trigésima Câmara Extraordinária de Direito Privado; Rel. Des. Araldo Telles; Julg. 27/02/2018; DJESP 06/04/2018; Pág. 2640)     

            

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO.

Plano de saúde. Negativa da operadora em autorizar cirurgia de urgência "discetomia percutanea lombar". Pessoa com dores intensas e incapacitação em decorrência da enfermidade. Danos morais caracterizados. Não ocorrência de quaisquer das hipóteses previstas no artigo 1.022 do ncpc. Evidenciado o propósito de reforma do julgado e prequestionamento por via imprópria. Decisum que enfrentou adequadamente as questões suscitadas. Embargante que pretende rediscussão por via imprópria. Aplicação da multa prevista no artigo 1.026, § 2º, do CPC de 2015. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. (TJRJ; APL 0269402-26.2016.8.19.0001; Rio de Janeiro; Vigésima Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Wilson do Nascimento Reis; DORJ 06/04/2018; Pág. 569)

           

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

Plano de saúde. Unimed. Recusa em fornecer os materiais necessários à intervenção cirúrgica. Sentença de procedência. Condenação da ré ao custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, bem como ao pagamento de danos morais no valor de r$10.000,00 (dez mil reais). Apelo da ré. Incialmente, deve ser reconhecido que houve uma falha no procedimento, já que a ausência de intimação pessoal da ré para constituir novo patrono configura um vício processual, por inobservância do artigo 76, do código de processo civil. Entretanto, a existência do referido vício não enseja a decretação de nulidade, uma vez não restou demonstrado qualquer prejuízo à ré, porque quando o antigo patrono da ré renunciou há muito a fase instrutória do processo estava encerrada, tendo em vista que a ré foi regularmente intimada para se manifestar em provas em 02/06/2017 e, em seguida, para requerer o que lhe conviesse, no prazo de 5 (cinco) dias, em 21/06/2016 e renúncia do patrono somente ocorreu em 29/08/2016. Logo, rejeito a preliminar de nulidade. O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR aplica-se às relações jurídicas decorrentes de contrato de plano de saúde, conforme o Enunciado nº 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico por parte do plano de saúde, ora apelante, foi manifestamente abusiva e afronta o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde e à vida. O contrato se encontra em plena vigência e a necessidade da realização da cirurgia foi comprovada nos autos. A eleição do procedimento e dos materiais a ser adotado compete exclusivamente ao médico, por se consubstanciar em ato privativo deste, não podendo o plano de saúde criar restrições abusivas, colocando em risco o paciente. A injustificada recusa, pelo plano de saúde de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. Isto porque tal abusividade contra pessoa que está acometida por doença tão grave e que necessita de cirurgia transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo aos direitos da personalidade. O valor arbitrado a título de compensação por dano moral, r$10.000,00 (dez mil reais), encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ainda aos aspectos punitivos e pedagógicos necessários a repelir e evitar as práticas lesivas aos consumidores. Incidência do verbetes sumulares 206, 211, 339, 340 e 343 deste tribunal de justiça. Conhecimento e desprovimento do recurso. (TJRJ; APL 0033588-38.2015.8.19.0205; Rio de Janeiro; Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Cezar Augusto Rodrigues Costa; DORJ 06/04/2018; Pág. 330)

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PRESCRITA AO AUTOR, PARA O TRATAMENTO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA TETRALOGIA DE FALLOT. PROCEDÊNCIA, PARA COMPELIR A RÉ À COBERTURA DO PROCEDIMENTO E CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 5.000,00.

Insurgência de ambas as partes. Ré que alega: I) inexistência de recusa e II) que o procedimento era eletivo, inexistindo urgência na sua realização, o que afasta o dano moral. Autor que, por sua vez, busca a majoração da indenização pelo dano moral. Caso concreto. Prova coligida que evidencia a recusa injustificada da ré. Relatório médico. Prescrição de procedimento em caráter de urgência. Negativa da cirurgia que redunda na negativa de cobertura do próprio tratamento, contrariando a função social do contrato. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Descabimento. Mero descumprimento contratual que não enseja prejuízo à honra do requerente. Indenização indevida. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência que passa a ser recíproca. Recurso da ré parcialmente provido para afastar a indenização pelo dano moral, recurso do autor desprovido. (TJSP; APL 1000732-75.2016.8.26.0010; Ac. 11305886; São Paulo; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Rodolfo Pellizari; Julg. 22/03/2018; DJESP 06/04/2018; Pág. 2133)

 

CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. CONTROLE DE PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA. REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS. DANO MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Os planos privados de saúde, de regra, estão submetidos às normas consumeristas (Lei nº 8.078/90 e Súmula nº 469 do STJ). II. In casu, a médica do recorrido solicitou exame para medição de taxas sanguíneas (Id 3341307 - p.3), e, diante da negativa do plano de saúde (recorrente) em cobrir os custos do exame Vitamina B1 e B6, o consumidor dispôs de recursos próprios para custear sua realização. III. Não prospera a alegação de ausência de comprovação da negativa de cobertura, porquanto a parte requerida reconhece que o exame não está elencado como de cobertura obrigatória no rol da ANS e que o plano contratado pela requerente não cobre o referido procedimento (Id. 3341322. Contestação). lV. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Não se olvide que cabe ao especialista o dever de escolha das medidas terapêuticas que melhor convêm ao tratamento do paciente, bem como seu caráter de urgência ou emergência. V. Nesse quadro, uma vez que devidamente comprovada a necessidade de realização de exame (medição das taxas de Vitamina B1 e B6 de paciente que foi submetido a cirurgia bariátrica Id 3341307 - p.3 - com necessidade de realização de exames periódicos, para acompanhamento dos níveis de vitamina, ferro e ferritina) não prevaleceria a cláusula de exclusão contratual (Lei n. 8.078/90, Art. 51, § 1º c/c Lei nº 9.0995/95, Art. 5º). Nesse ponto destaca-se ainda que na cláusula que enumera as despesas excluídas da cobertura do seguro de saúde, não há menção expressa acerca do exame objeto da lide. (Precedente: 3ª Turma Recursal, Acórdão n.569903, DJE: 07/03/2012) VI. Evidenciado, por conseguinte, o inadimplemento contratual, é de se confirmar a sentença, no que tange à condenação por danos materiais (R$ 330,12 - valor dos exames). VII. Lado outro, é de se reformar a sentença para julgar improcedente o pedido de compensação por danos morais, uma vez ausente situação de grave afronta aos atributos da personalidade do recorrido (CF, Art. 5º, V e X). É que o requerente/recorrido, que não comprova situação de urgência, logrou efetuar o exame às suas expensas (ora mantido o reembolso de R$ 330,12). Ademais, o resultado da análise não acena à qualquer complicação de saúde do recorrido (ID 3341320), e não há evidências de descaso, de tratamento desrespeitoso ou de que os fatos tenham trazido consequências mais gravosas e duradouras à parte consumidora. VIII. Recurso conhecido e parcialmente provido. Improcedente o pedido de compensação por danos morais. No mais, sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Sem custas nem honorários, à míngua de recorrente integralmente vencido (Lei nº 9.099/95, Arts 46 e 55). (TJDF; RInom 0738092-93.2017.8.07.0016; Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais; Rel. Juiz Fernando Antônio Tavernard Lima; Julg. 27/03/2018; DJDFTE 05/04/2018; Pág. 390)

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E DE ATENDIMENTO MÉDICO. CIRURGIA DE APENDICITE. AÇÃO AJUIZADA CONTRA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E CONTRA O HOSPITAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INCONFORMISMOS DOS RÉUS. 

1. Recurso do hospital não conhecido. Pedido de gratuidade formulado em razão de apelação que foi rejeitado. Pedido de reconsideração que não interrompe nem suspende o prazo recursal. Deserção. 2. Preliminar de extinção do processo afastada. Ajuizamento da ação principal mais de 30 dias após a efetivação de medida cautelar. Art. 806 do CPC de 1973. Descumprimento que acarreta apenas a perda de eficácia da medida, não implicando extinção do direito perseguido ou mesmo impossibilidade de ajuizamento da ação principal após esse prazo. Art. 808, I, do CPC de 1973. 3. Recusa de cobertura de cirurgia de apendicite pela operadora do plano de saúde. Atendimento de urgência/emergência que determina a aplicação da carência de 24 (vinte e quatro) horas do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98. Cobertura devida. Limitação temporal da cobertura às 12 (doze) primeiras horas, estabelecida no art. 2º da Resolução nº 13/1998 do CONSU, inaplicável diante das disposições legais. Cobertura integral dos custos com a cirurgia. Danos morais. Recusa de cobertura que agravou momento delicado da vida do paciente. Indenização devida. Montante arbitrado em patamar adequado ao caráter punitivo e compensatório da medida. Termo inicial dos juros de mora na indenização por danos morais. Responsabilidade contratual. Data da citação. Precedentes. 4. Recurso da corré IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SUZANO não conhecido e recurso do corréu CENTRO TRANSMONTANO DE São Paulo parcialmente provido. (TJSP; APL 4000028-08.2012.8.26.0606; Ac. 11323280; Suzano; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mary Grün; Julg. 02/04/2018; DJESP 05/04/2018; Pág. 2702)

 

#4 Recusa de exames laboratoriais

 

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS.

Recusa de autorização de exame supostamente liberado pelo plano de saúde. Ausência de diligência do laboratório em solucionar o impasse. Exame realizado somente após o deferimento da tutela. Falha na prestação de serviço. Danos morais. Preliminar de ilegitimidade ativa do 2º autor e passiva da 2ª ré/apelante afastadas. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais fundada em recusa de autorização para realização de exame laboratorial necessário ao tratamento de doença que acomete a 1ª autora. Responsabilidade objetiva. Incontroverso que a 1ª autora necessitava do exame descrito na inicial, a cada três meses, para controle da doença de que é portadora (leucemia mileóide crônica. Fl. 27), somente logrando êxito em realiza-lo após decisão judicial que deferiu a antecipação de tutela (fls. 44 e 58). Infere-se da guia de autorização de serviço (fls. 24/25) que o exame já havia sido previamente autorizado pelo plano de saúde, fato que a apelante não impugnou, eis que se limita a alegar que o procedimento adotado -documento manuscrito. Não seria o correto. Ainda que inadequado o modo como foi dada a autorização, fato é que esta constou de forma expressa e eventual dificuldade em visualizá-la no sistema poderia ter sido sanada com simples contato com o plano de saúde, como advertido naquele documento. Falha na prestação de serviço. Dano moral in re ipsa. Quantia indenizatória fixada em R$ 5.000,00 que não desafia alteração. Súmula nº 343 desta corte. Recurso desprovido. (TJRJ; APL 0001139-16.2015.8.19.0047; Rio Claro; Vigésima Sétima Câmara Cível; Relª Desª Maria Luiza de freitas Carvalho; DORJ 04/04/2018; Pág. 333)

           

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA RESTABELECIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS-HOSPITALARES SOB PENA DE MULTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVADOS QUE SÃO USUÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE OFERECIDO PELA AGRAVANTE. DEMONSTRAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE CONSULTAS, EXAMES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS NOS ANOS DE 2013, 2014, 2015. RECUSA À COBERTURA A PARTIR DE 2016. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 422 DO CÓDIGO CIVIL. ASTREINTES ESTABELECIDAS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ENRIQUECIMENTO ILÍCITO HAJA VISTA A ATRIBUIÇÃO DE LIMITE MÁXIMO PELO JUÍZO A QUO. RECONHECIMENTO DA PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO EM VIRTUDE DO JULGAMENTO MERITÓRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. No caso concreto, a ruptura repentina da prática comprovadamente adotada pela agravante nos anos de 2012 a 2015, atinente à autorização de consultas, exames laboratoriais e radiológicos, viola o princípio da boa-fé contratual, além do que conduz à desassistência dos agravados. Um idoso e o outro acometido de alienação mental, bem como inválido definitivamente para exercer quaisquer atividades profissionais ou administrar seus atos. 2. Nos termos do art. 422 do Código Civil, "os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé ". 3. Ademais, a boafé objetiva consiste em princípio de cunho social, positivado sob a forma de cláusula geral dos contratos, que visa estabelecer um padrão ético e Leal de conduta a ser adotado por ambos os contratantes. 4. O Código de Processo Civil vigente, no seu art. 537, faculta ao magistrado, em tutela provisória, a aplicação de medidas necessárias ao cumprimento de obrigação de fazer, como a imposição de multa. 5. De mais a mais, as astreintes tem natureza inibitória, com vistas a que seja cumprida a obrigação, devendo ser arbitrada pelo magistrado em patamar suficiente e necessário a que esteja o devedor compelido a cumprir com a ordem judicial. 6. Dado julgamento meritório do recurso, resta prejudicada a análise do agravo interno interposto contra a decisão monocrática que indeferiu a suspensividade. 7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. (TJRN; AI 2017.011026-2; Natal; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Virgílio Macêdo Jr.; DJRN 16/03/2018)

 

 

 

Tópicos do Direito:  recusa de plano de saúde, plano de saúde, código de defesa do consumidor, jurisfavoravel consumidor, jurisfavoravel,

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