Ação Contra Plano de Saúde Negativa de Cirurgia Carência Cateterismo PTC843

Modelo de petição inicial de pedido de tutela antecipada antecedente, ajuizada conforme novo CPC (art. 303), ajuizada contra plano de saúde que nega cirurgia de urgência de cateterismo.

• Sumário da petição
• TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE
• ( i ) EXPOSIÇÃO SUMÁRIA DA LIDE
• ( ii ) DO DIREITO QUE SE BUSCA REALIZAR
• ( iii ) INDICA-SE O PEDIDO DA TUTELA FINAL

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA CIDADE (PP)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                    JOÃO DE TAL, casado, comerciário, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – nesta Capital, CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF (MF) sob o nº. 777.111.444-66, com endereço eletrônico [email protected], ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, com suporte no art. 303 c/c art. 300 da Legislação Adjetiva Civil, formular pedido de

 

 

contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da Saúde, nº 0000, em Cidade, CEP 33444-555, com endereço eletrônico [email protected], em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.

 

INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                                                                                             

                                               A parte Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

                                    Dessarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

             

                                    O Autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que é portador de doença grave – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

 

( i ) EXPOSIÇÃO SUMÁRIA DA LIDE

(CPC, art. 303, caput)

 

                                      O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. (docs. 02/04)

                                      Ajuiza-se a presente ação de obrigação de fazer, na forma de tutela antecipada, de caráter antecedente, em razão da negativa de a Ré rechaçar autorização àquele submeter-se à tratamento cirúrgico de cateterismo. (doc. 05)

                                      De ênfase, o médico, com especialidade em cardiologia, Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), credenciado da Promovida, advertiu que havia um risco potencial de o quadro agravar-se, caso não fossem tomadas medidas emergenciais médicas. (docs. 06/09)

                                      No laudo, anexo, emerge, indiscutivelmente, necessidade de aquele realizar cateterismo de urgência. Nessa entoada, note-se que o médico advertiu acerca do elevado risco de morbimortalidade.

                                      Nada obstante, sabe-se ser comezinho que, nas situações de urgência e emergência, e cumprido o período de carência mínimo, de 24 horas, a cobertura médico-hospitalar deve ser assegurada ao beneficiário do plano de saúde. Qualquer cláusula em sentido contrário há de ser considerada abusiva, em especial quando, como na espécie, limitada até as primeiras 12 horas de atendimento.

                                      A toda evidência a recusa da operadora se traduz unicamente à interpretação de cláusula contratual, ainda que potencialmente equivocada.

                                      Além do mais, com respeito à pretensão de danos morais, não como discordar que essa recusa, ilegítima, do tratamento aqui almejado, agravou a aflição e o sofrimento do Autor. É dizer, frustrou gritantemente a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde quando mais precisava.

                                      Para além disso, a pessoa, que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.

                                      Ademais, vê-se, por isso, que a urgência é contemporânea à propositura da ação. (CPC, art. 303, caput)

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

 

( ii ) DO DIREITO QUE SE BUSCA REALIZAR

(CPC, art. 303, caput)

 

                                    A recusa da Ré é, sem dúvidas, descabida.

                                    É inarredável que o procedimento cirúrgico em espécie se mostra absolutamente necessário. Até mesmo albergado no que relatara o médico, esse tratamento é de crucial importância para o Autor retome sua vida normal, restabeleça seu estado de saúde, máxime sem sofrer com o peso demasiado.

                                    Lado outro, os argumentos da Ré vão de encontro ao que preceitua a Lei nº 9.656/98, sobretudo no tocante às situações de emergência, como na hipótese em vertente:

 

 

                                    A propósito, de bom alvitre igualmente transcrevermos outra regra da mesma legislação, a qual com o mesmíssimo desiderato, ad litteram:

 

                                     

                                      Portanto, levando-se em consideração que um profissional da medicina, da especialidade de cardiologia, após vários exames, atesta a urgência do ato cirúrgico, óbvio que, por isso, o Autor não se enquadra nas situações submetidas a prazo de carência.

                                      De mais a mais, submeter o Promovente a espera de tão longo espaço de tempo é, no mínimo, arriscar sua vida.

                                      Desse modo, seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. Mais além, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Decerto o contrato em estudo fora celebrado antes da promulgação da Lei 9.656/98. Todavia, a Promovida, em momento algum, oferecera ao Autor a prerrogativa de adaptar-se às novas regras dos planos de saúde (art. 35). Lado outro, não é demais esclarecer que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que os pactos firmados com planos é trato sucessivo. É dizer, renova-se a cada período de doze meses. Decorre disso, óbvio, que o Promovente faz jus às modificações insertas na legislação acima especificada, não concorrendo, assim, a eventual ofensa a ato jurídico perfeito.          

                                                  Sabendo-se que o tratamento é emergencial, com risco de morte, inarredável ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde. Ao negar o direito à cobertura prevista no contrato celebrado entre as partes, como dito alhures, tal proceder traz notório confronto á disciplina do Código Consumerista:

 

 

                                                  Por essas razões, entendemos que a negativa das recomendações médicas atenta contra a boa-fé objetiva e à função social do serviço contratual a ser prestado, nos termos, máxime, do que preceitua o Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana e outros princípios fundamentais da CF/88.

                                      Conforme rege o Código Civil, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais versa o art. 196 da Constituição Federal que:

 

 

                                      Nesse compasso, extrai-se o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômicos-financeiros, de cunho lucrativo.

                                               Não fosse isso o suficiente, vejamos outros julgados com idêntica orientação:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

Intervenção cirúrgica. Prescrição médica. Liminar deferida na origem. Insurgência do agravante. Período de carência. Direito á saúde. Recurso conhecido e não provido. Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por hapvida assistência médica s/a, contra decisão interlocutória (fls. 26/29 na origem) proferida nos autos de nº 0262364-76.2023.8.06.0001. Segundo os fólios originários, o autor, ora agravado, afirma ser beneficiário do plano de assistência médica hospitalar fornecido pela empresa recorrente. Alega ainda que houve a solicitação da internação do requerente para realização de tratamento de colicistite e possível obstrução de vias biliares, com a necessidade de intervenção cirúrgica com urgência, sob risco de vida do paciente. No entanto, a recorrente teria negado a internação, argumentando carência não cumprida. Assim, analisando o caso, o juízo plantonista deferiu a antecipação de tutela, para que fosse imediatamente autorizada a cirurgia e internação da paciente no presente caso, não se mostram razoáveis e relevantes as alegações da agravante, pois a decisão guerreada foi proferida de forma escorreita, em consonância como entendimento majoritário da corte cidadã. O plano de saúde não deve se recusar a prestar o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor método para garantir a saúde do segurado. Ademais, a tese recursal de que o paciente não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato não merece prosperar, visto que se trata de circunstância emergencial, onde em casos tidos como de urgência/emergência o prazo máximo de carência deverá ser de 24 (vinte e quatro) horas, na forma em que dispõe a Súmula nº 597 do c. Superior Tribunal de justiça decisão mantida. Recurso conhecido e não provido. [ ... ]

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Contrato em período de carência. Necessidade de cirurgia em virtude de quadro clínico de apendicite, com urgência. Recusa fundada em suposto prazo de carência contratual. Período de carência que não deve ser considerado em Hipóteses de Urgência e/ou Emergência. Aplicação do Art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98. Súmula nº 103 do E. TJSP e Súmula nº 597 do C. STJ. Precedentes desta 2ª Câmara de Direito Privado. Decisão Mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. [ ... ]

 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PRAZO LEGAL DE CARÊNCIA ATENDIDO (24 HORAS). COBERTURA DEVIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DEMORA CONSTATADOS.

1. A documentação juntada aos autos de origem comprova que a parte recorrente é vinculada ao plano de saúde operado pela parte agravada desde 19/12/2022 e que foi atendida por médico cardiologista em 17/01/2023, quando foi constatada a necessidade de tratamento cirúrgico de urgência. 2. O período de carência a ser considerado para os casos de urgência é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, a contar da vigência do contrato, conforme art. 12, inciso V, alínea c, e art. 35-C, ambos da Lei nº 9.656/1998. 3. O limite de 12 (doze) horas de internação estabelecido no art. 12 da Resolução nº 13/98, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), é inaplicável, em observância à hierarquia das normas, pois a legislação de regência não estabelece limitação nesse sentido, sendo a cláusula que a prevê abusiva e, portanto, nula. 4. Recurso conhecido e provido. [ ... ]

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

Paciente de tenra idade. Entrada em hospital com quadro crítico. Prescrição de cirurgia toráxica. Dicção médica apontando risco iminente de morte. Negativa do plano de saúde. Alegação de carência contratual. Deferimento da tutela de urgência. Pena de multa horária de R$ 5.000,00 e prisão do representante legal da ré por crime de desobediência. Insurgência do plano de saúde. Quadro clínico que traduz situação de emergência. Tutela mantida. Aplicação da Súmula nº 59 desta corte. Modulação da multa imposta. Obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Redução para R$ 1.000,00 diário, limitada ao valor de R$ 5.000,00. Afastamento da ameaça de prisão do representante legal da ré. O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Disposição normativa sobre cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-c, I, da Lei n. º 9.656/98. Tratando-se de atendimento de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos da alínea c do inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656/98. Dos elementos granjeados, não se olvide que o quadro clínico da autora/paciente, de tenra idade, com -risco iminente de morte-, pela dicção médica, necessitando de procedimento cirúrgico, traduz caso de emergência a tornar obrigatória a cobertura do atendimento e, como corolário, afastar a carência contratual, na forma do art. 35-c, I, da Lei nº 9.656/98. Vê-se no caso concreto, que a agravada, lactente contabilizando 1 mês e 16 dias de nascida, deu entrada na unidade hospitalar em 03.09.2023, com quadro que inspirava cuidados, sendo prescrito procedimento cirúrgico, ante o risco iminente de morte, quando já transcorrido o lapso temporal de 24 (vinte e quatro) horas, eis que incluída no contrato de plano de saúde, em questão, na data de 04.08.2023. Recurso conhecido e dado parcial provimento. [ ... ]

 

( iii ) INDICA-SE O PEDIDO DA TUTELA FINAL

(CPC, art. 303, caput)

 

                                      Antes de tudo, o Postulante assevera que adota o benefício que lhe é conferido pelo art. 303, § 4º, do CPC. Por isso, na lide principal a Requerente trará mais elementos ao resultado da querela.

                                      De outro turno, como afirmado alhures, é indiscutível que, na hipótese, houve uma abusiva conduta do plano de saúde. A negativa de autorização ao procedimento cirúrgico, fere de morte preceitos constitucionais e consumeristas.

                                      Ex positis, o pedido de tutela final, a ser aditado na quinzena legal do cumprimento da medida de urgência (CPC, art. 303, § 1º, inc. I), será voltado a obter-se providência cominatória de obrigação de fazer c/c pedido de reparação de danos morais.

 

( iv ) PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ANTE CAUSAM

 

                                      Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da cirurgia de cateterismo, a qual requisitada pelo médico do Requerente, credenciado junto ao Plano de Saúde demandado, especialmente tendo em vista tratar-se de paciente com risco. Por essa banda, não resta outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela preconizada em lei.

                                      Ainda no que concerne à tutela, sobretudo para que a requerida seja compelida a autorizar o tratamento, justifica-se a pretensão pelo princípio da necessidade.

( ... )