Modelo de Aditamento à petição inicial de ação contra plano de saúde Sessões de fisioterapia PN1112
Características deste modelo de petição
Área do Direito: Consumidor
Tipo de Petição: Aditamento da Inicial
Número de páginas: 21
Última atualização: 03/06/2021
Autor da petição: Alberto Bezerra
Ano da jurisprudência: 2021
Doutrina utilizada: Ada Pellegrini Grinover, Fredie Didier Jr., Luiz Guilherme Marinoni, Caio Mário da Silva Pereira, Arnaldo Rizzardo
O que se debate nesta peça processual: Trata-se de modelo de pedido de aditamento à petição inicial de ação de obrigação de fazer contra plano de saúde (novo CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I), em sede juizado especial cível, cumulada com pedido de reparação de dano moral (CC, art. 186), decorrente de recusa em autorizar sessões de fisioterapia, prescritas por médico credenciado.
- Sumário da petição
- ADITAMENTO À INICIAL
- ( i ) EXPOSIÇÃO FÁTICAS COMPLEMENTARES
- ( ii ) DO DIREITO
- ( a ) PRECEDENTES NO SENTIDO PLEITO ORA DEFENDIDO
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª VARA CÍVEL DA CIDADE
PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –
AUTORA DA AÇÃO PORTADORA DE DOENÇA GRAVE
(art. 1.048, inc. I do CPC)
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização
Proc. nº. 00.22.33.000/2222.0001/00
Autora: Maria das Quantas
Réu: Plano de Saúde Zeta
MARIA DAS QUANTAS, á qualificado na exordial desta querela, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de seu patrono que abaixo subscreve, para, na quinzena legal, com suporte no art. 303, § 1º, inc. I, da Legislação Adjetiva Civil, formular requerimento de
ADITAMENTO À INICIAL
razão qual traz à colação argumentos complementares, acostar novos documentos probatórios e, por fim, confirmar seu pedido de tutela final anteriormente pleiteada.
( i ) EXPOSIÇÃO FÁTICAS COMPLEMENTARES
(CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I)
A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. (docs. 02/04)
Essa, de outro bordo, em 00/11/2222, sofrera um AVC isquêmico. (doc. 05) Diante disso, urgentemente fora levada ao Hospital de Tal, conveniado junto à Ré. (doc. 06) Após período de internação de quatro dias, aquela tivera alta. (doc. 07)
Todavia, o quadro clínico, atualmente e naquela ocasião, reclama demasiados cuidados, fato esse, até mesmo, inserto no prontuário do então paciente, ora Autora. (fl. 22) Há, inclusive, uma quantidade grande de medicamentos e procedimentos a serem tomados em conveniência dessa. (fls. 25/33)
O neurocirurgião, Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), em visita clínica feita na residência daquela, após longos exames feitos in loco, advertiu-a que havia um risco potencial do quadro se agravar.
Em razão disso, prescreveu e recomendou, expressamente, que:
“...a paciente se encontra nesta data em tratamento médico pós-operatório. É pessoa idosa, totalmente dependente, alimentando-se exclusivamente por sonda nasoenteral. Necessita realizar duas sessões semanais de fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek Exercise, fonoaudiologia com ênfase na deglutição e para o desenvolvimento da linguagem, por tempo indeterminado, os quais são imprescindíveis ao seu pleno desenvolvimento... “ (fl. 39)
Imediatamente os familiares daquela procuraram receber autorização da Ré. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pedido.
A Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para essa quantidade ilimitada de sessões fisioterápicas. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando sessões acima de 20 (vinte) anuais (cláusula 17).
Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:
o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.
É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.
Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pede-se, inclusive, tutela de urgência.
Hoc ipsum est
( ii ) DO DIREITO
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, que assim reza:
CLÁUSULA XVII – CONDIÇÕES COBERTAS PELO CONTRATO
XVII) Tratamento fisioterápico, limitado a 20 (vinte) sessões anuais.
Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.
Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. Quando muito, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.
Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)
Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).
Nesse passo, a terapia médica indicada nada mais é do que sua continuação do anterior tratamento hospitalar. Por isso, se aquela é possível, não há dúvida que esse também será permitido.
Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:
O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.
O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)
"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor.[ ... ]
Sabendo-se que essa terapia está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.
Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “
Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."
Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “
Por essas razões, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)
De mais a mais, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Não fosse o bastante, são aplicáveis ao caso em exame as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, aqui não se trata de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.
Desse modo, registre-se, não há que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.
Portanto, são oportunos à espécie exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos art. 10 e art. 12, ambos da legislação dos planos de saúde.
A propósito, nos termos do art. 12, inc. II, “a”, dessa Lei, é obrigatória a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos.
Doutro bordo, o inc. II, “d”, desse mesmo dispositivo, prevê a obrigatoriedade da cobertura de exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.
Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.
A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.
Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.
Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:
CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.
Com esse enfoque, é altamente ilustrativo colacionarmos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verbis:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. CONDUTA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. PROVA. CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato. 3. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em Recurso Especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. A necessidade de reexame de matéria fática impede a admissão do Recurso Especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. Precedente. 5. Agravo interno não provido. [ ... ]
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência deste Tribunal Superior possui entendimento de que, "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (V.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no RESP 1349647/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 2. Quanto ao tratamento de obesidade mórbida, esta Corte de Justiça já se posicionou no sentido de que, "tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AGRG no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). 3. Agravo interno improvido. [ ... ]
Não fosse isso o suficiente, vejamos outros julgados com idêntica orientação:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Recusa de tratamento. Menor com 05 (cinco) anos de idade com diagnóstico de autismo (transtorno do espectro autista. Tea). Necessidade de tratamento multidisciplinar comprovada por laudo médico. Método que engloba fisioterapia motora, hidroterapia, equoterapia, fonoaudiologia especializada em autismo, psicologia métodos aba e de psicopedagogia, psicomotricidade, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia. Sentença que condenou a operadora a custear as terapias especializadas pretendidas pela autora, sem limitação de sessões, e na frequência prescrita pelos médicos assistentes, promovendo o reembolso integral dos valores. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que exclui, tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível à saúde do segurado. O plano pode limitar as doenças que possuem a cobertura, mas cabe ao médico deliberar sobre a melhor terapia a ser utilizada. Abusividade da conduta da operadora (verbete 340, de Súmula do TJRJ). Precedentes. Sentença mantida. Honorários recursais majorados (art. 85, parágrafo 11º, do CPC). Recurso desprovido. [ ... ]
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
Autora portadora de doença de Huntington, (Cid G10) de outras ataxias hereditárias (Cid G11.8) e de outras atrofias musculares espinais hereditárias (Cid G12.1). Decisão que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, para que a requerida-agravante autorize e custeie à autora-agravada o tratamento médico a ela prescrito, nos termos do relatório médico, consistente em terapia ocupacional (3 vezes por semana), psicologia (3 vezes por semana), fonoterapia neurofuncional (3 vezes por semana), fisioterapia motora neurofuncional infantil/ neuropediátrica (3 vezes por semana) e hidroterapia (3 vezes por semana), conforme prescrição médica de fl. 59, sem limite anual de sessões, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária pelo descumprimento no valor de R$ 1.000,00. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos constantes do artigo 300 do CPC a autorizar a manutenção da decisão. Incidência da Súmula nº 102 deste E. TJSP. RESP 1.733.013/PR, que decidiu pela taxatividade do Rol da ANS, não proferido em sede de recurso repetitivo. Não vinculação de tal decisão à hipótese dos autos. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. [ ... ]
( a ) PRECEDENTES NO SENTIDO PLEITO ORA DEFENDIDO
Foi cabalmente demonstrado a existência julgados reiterados, de repetição homogênea, originários dos mais diversos Tribunais, máxime do Superior Tribunal de Justiça (precedente vertical, portanto), os quais, sem dúvidas, traz à tona o mesmo entendimento. Nesse sentido, de já a Autora adota-os como matéria atrelada à sua causa de pedir.
Todavia, antes de tudo, mister tecer algumas considerações acerca dos “precedentes” e da “jurisprudência”, situação processual adotada na Legislação Adjetiva Civil (v.g., art. 489, inc. VI, art. 926, § 2º, art. 927, § 5º etc).
Com respeito a essa distinção, são precisos os dizeres de Fredie Didier Jr quando professa ad litteram:
À luz das circunstâncias específicas envolvidas na causa, interpretam-se os textos legais (lato sensu), identificando a normal geral do caso concreto, isto é, a ratio decidiendi, que constitui o elemento nuclear do precedente. Um precedente, quando reiteradamente aplicado, se transforma em jurisprudência, que, se predominar em tribunal, pode dar ensejo à edição de um enunciado na súmula da jurisprudência deste tribunal.
Assim, a súmula é o enunciado normativo (texto) da ratio decidiendi (norma geral) de uma jurisprudência dominante, que a reiteração de um precedente.
Há, pois, uma evolução: precedente → jurisprudência → súmula. São noções distintas, embora umbilicalmente ligadas. [ ... ]
Imperioso igualmente transcrever o magistério de Luiz Guilherme Marinoni, quando, em obra específica acerca do tema, enfoca o dever de se ater às decisões do Superior Tribunal de Justiça, verbis:
Atualmente, considerando-se a Constituição Federal, a função do Superior Tribunal de Justiça, a coerência do direito, assim como a necessidade de tutela da segurança jurídica e a igualdade perante o direito, não há como deixar de ver as decisões do Superior Tribunal de Justiça como precedentes obrigatórios. [ ... ]
(negritamos e sublinhamos)
Com efeito, a parte Autora se abriga na jurisprudência reiterada, porquanto:
( a ) as razões de decidir são similares (ratio decidendi): é abusiva a cláusula em contratos de planos de saúde que vedem ou limitem o número de sessões de fisioterapia, ferindo, sobretudo, o princípio da boa-fé contratual;
( b ) os fatos levados à efeito nas decisões se assemelham: existência de cláusula expressa limitando o tratamento fisioterápico;
( c ) idênticos efeitos em face da violação: nulidade da cláusula nesse sentido e imposição judicial no sentido de se proceder com o atendimento indicado por médico.
Com efeito, máxime sob a égide do art. 489, § 1º, inc. VI, do Código de Processo Civil, sustentam-se como precedentes de jurisprudência, em sua defesa, os julgados abaixo indicados:
( ... )
Características deste modelo de petição
Área do Direito: Consumidor
Tipo de Petição: Aditamento da Inicial
Número de páginas: 21
Última atualização: 03/06/2021
Autor da petição: Alberto Bezerra
Ano da jurisprudência: 2021
Doutrina utilizada: Ada Pellegrini Grinover, Fredie Didier Jr., Luiz Guilherme Marinoni, Caio Mário da Silva Pereira, Arnaldo Rizzardo
- Aditamento à inicial
- Recusa de plano de saúde
- Recusa de seguradora
- Plano de saúde
- Sessões de fisioterapia
- Cpc art 303
- Ação de obrigação de fazer
- Cf art 196
- Cc art 421
- Cc art 422
- Princípio da dignidade humana
- Dano moral
- Cdc art 47
- Cdc art 51
- Peticao inicial
- Fase postulatória
- Direito civil
- Direito do consumidor
- Cláusula abusiva
- Precedentes do stj
- Cpc art 489 § 1º
- Cpc art 489 vi
- Doença grave
- Prioridade de tramitação
- Prioridade na tramitação do processo
- Obrigação de fazer
- Ato ilícito
- Responsabilidade civil
- Cc art 187
Trata-se de modelo de pedido de aditamento à petição inicial de ação de obrigação de fazer contra plano de saúde (novo CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I), em sede juizado especial cível, cumulada com pedido de reparação de dano moral (CC, art. 186), decorrente de recusa em autorizar sessões de fisioterapia, prescritas por médico credenciado.
Delineou-se que a autora mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a ré.
Aquela sofrera um AVC isquêmico. Diante disso, urgentemente fora levada ao Hospital de Tal, conveniado junto ao plano de saúde demandado. Após um período de internação de quatro dias, tivera alta.
Todavia, o quadro clínico, naquela ocasião, reclamava demasiados cuidados, fato esse, até mesmo, inserto no prontuário
O neurocirurgião, após longos exames, advertiu-a que havia um risco potencial do quadro se agravar.
Em razão disso, prescreveu e recomendou, expressamente, que:
“...a paciente se encontra nesta data em tratamento médico pós-operatório. É pessoa idosa, totalmente dependente, alimentando-se exclusivamente por sonda nasoenteral. Necessita realizar duas sessões semanais de fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek Exercise, fonoaudiologia com ênfase na deglutição e para o desenvolvimento da linguagem, por tempo indeterminado, os quais são imprescindíveis ao seu pleno desenvolvimento...
Imediatamente seus familiares procuraram receber autorização do plano de saúde. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, ao contrário, nega o pedido da usuária.
Essa se utilizou do argumento de que não haveria cobertura contratual para essa quantidade, ilimitada, de sessões de fisioterapia. Acrescentou, ainda, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando sessões acima de 20 (vinte) anuais.
Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, face ao quadro clínico desenhado, ajuizou-se, anteriormente, pedido cautelar de tutela antecipada de urgência, a qual fora deferida. (novo CPC, art. 300)
Dentro do prazo legal de 15 dias (novo CPC, art. 303, § 1º, inc. I), a promovente oferecera aditamento à petição inicial, complementando novos argumentos e confirmando o pedido de tutela final.
Desse modo, no âmago, advogou-se que não era prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.
Seguramente a cláusula era, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)
Para além disso, a negativa de atendimento atentava contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, feria a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CF, art. 196; CC, art. 421 e 422)
Lado outro, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que era o caso, deveria ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).
Nesse passo, a terapia médica indicada nada mais era do que sua continuação do anterior tratamento hospitalar. Por isso, se aquela é possível, não haveria dúvida de que esse também seria permitido.
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Recusa de tratamento. Menor com 05 (cinco) anos de idade com diagnóstico de autismo (transtorno do espectro autista. Tea). Necessidade de tratamento multidisciplinar comprovada por laudo médico. Método que engloba fisioterapia motora, hidroterapia, equoterapia, fonoaudiologia especializada em autismo, psicologia métodos aba e de psicopedagogia, psicomotricidade, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia. Sentença que condenou a operadora a custear as terapias especializadas pretendidas pela autora, sem limitação de sessões, e na frequência prescrita pelos médicos assistentes, promovendo o reembolso integral dos valores. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que exclui, tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível à saúde do segurado. O plano pode limitar as doenças que possuem a cobertura, mas cabe ao médico deliberar sobre a melhor terapia a ser utilizada. Abusividade da conduta da operadora (verbete 340, de Súmula do TJRJ). Precedentes. Sentença mantida. Honorários recursais majorados (art. 85, parágrafo 11º, do CPC). Recurso desprovido. (TJRJ; APL 0330219-51.2019.8.19.0001; Rio de Janeiro; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Claudio de Mello Tavares; DORJ 01/06/2021; Pág. 425)
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