Peças Processuais

Aditamento à petição inicial de ação contra plano de saúde - Sessões de fisioterapia PN1112

Modelo de pedido de aditamento à petição inicial em ação contra plano de saúde que nega sessões de fisioterapia, conforme novo novo cpc de 2015.

Trecho da petição

TRECHO DA MODELO ADITAMENTO A INICIAL NOVO CPC

Sumário da petição
TRECHO DA MODELO ADITAMENTO A INICIAL NOVO CPC

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª VARA CÍVEL DA CIDADE

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTORA DA AÇÃO PORTADORA DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC)

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização

Proc. nº. 00.22.33.000/2018.0001/00

Autora: Maria das Quantas

Réu: Plano de Saúde Zeta

MARIA DAS QUANTAS, á qualificado na exordial desta querela, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de seu patrono que abaixo subscreve, para, na quinzena legal, com suporte no art. 303, § 1º, inc. I, da Legislação Adjetiva Civil, formular requerimento de

ADITAMENTO À INICIAL

razão qual traz à colação argumentos complementares, acostar novos documentos probatórios e, por fim, confirmar seu pedido de tutela final anteriormente pleiteada.

( i ) EXPOSIÇÃO FÁTICAS COMPLEMENTARES

(CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I)

A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. (docs. 02/04)

Essa, de outro bordo, em 00/11/2222, sofrera um AVC isquêmico. (doc. 05) Diante disso, urgentemente fora levada ao Hospital de Tal, conveniado junto à Ré. (doc. 06) Após período de internação de quatro dias, aquela tivera alta. (doc. 07)

Todavia, o quadro clínico, atualmente e naquela ocasião, reclama demasiados cuidados, fato esse, até mesmo, inserto no prontuário do então paciente, ora Autora. (fl. 22) Há, inclusive, uma quantidade grande de medicamentos e procedimentos a serem tomados em conveniência dessa. (fls. 25/33)

O neurocirurgião, Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), em visita clínica feita na residência daquela, após longos exames feitos in loco, advertiu-a que havia um risco potencial do quadro se agravar.

Em razão disso, prescreveu e recomendou, expressamente, que:

“...a paciente se encontra nesta data em tratamento médico pós-operatório. É pessoa idosa, totalmente dependente, alimentando-se exclusivamente por sonda nasoenteral. Necessita realizar duas sessões semanais de fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek Exercise, fonoaudiologia com ênfase na deglutição e para o desenvolvimento da linguagem, por tempo indeterminado, os quais são imprescindíveis ao seu pleno desenvolvimento... “ (fl. 39)

Imediatamente os familiares daquela procuraram receber autorização da Ré. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pedido.

A Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para essa quantidade ilimitada de sessões fisioterápicas. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando sessões acima de 20 (vinte) anuais (cláusula 17).

Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pede-se, inclusive, tutela de urgência.

Hoc ipsum est

( ii ) DO DIREITO

A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, que assim reza:

CLÁUSULA XVII – CONDIÇÕES COBERTAS PELO CONTRATO

XVII) Tratamento fisioterápico, limitado a 20 (vinte) sessões anuais.

Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. Quando muito, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

Nesse passo, a terapia médica indicada nada mais é do que sua continuação do anterior tratamento hospitalar. Por isso, se aquela é possível, não há dúvida que esse também será permitido.

Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:

( ... )

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Sinopse

Trata-se de modelo de pedido de aditamento à petição inicial de ação de obrigação de fazer contra plano de saúde (novo CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I), em sede juizado especial cível, cumulada com pedido de reparação de dano moral (CC, art. 186), decorrente de recusa em autorizar sessões de fisioterapia, prescritas por médico credenciado.

Delineou-se que a autora mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a ré.

Aquela sofrera um AVC isquêmico. Diante disso, urgentemente fora levada ao Hospital de Tal, conveniado junto ao plano de saúde demandado. Após um período de internação de quatro dias, tivera alta.

Todavia, o quadro clínico, naquela ocasião, reclamava demasiados cuidados, fato esse, até mesmo, inserto no prontuário

O neurocirurgião, após longos exames, advertiu-a que havia um risco potencial do quadro se agravar.

Em razão disso, prescreveu e recomendou, expressamente, que:

Imediatamente seus familiares procuraram receber autorização do plano de saúde. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, ao contrário, nega o pedido da usuária.

Essa se utilizou do argumento de que não haveria cobertura contratual para essa quantidade, ilimitada, de sessões de fisioterapia. Acrescentou, ainda, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando sessões acima de 20 (vinte) anuais.

Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, face ao quadro clínico desenhado, ajuizou-se, anteriormente, pedido cautelar de tutela antecipada de urgência, a qual fora deferida. (novo CPC, art. 300)

Dentro do prazo legal de 15 dias (novo CPC, art. 303, § 1º, inc. I), a promovente oferecera aditamento à petição inicial, complementando novos argumentos e confirmando o pedido de tutela final.

Desse modo, no âmago, advogou-se que não era prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.

Seguramente a cláusula era, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º)

Para além disso, a negativa de atendimento atentava contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, feria a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CF, art. 196; CC, art. 421 e 422)

Lado outro, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que era o caso, deveria ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47 c/c art. 54).

Nesse passo, a terapia médica indicada nada mais era do que sua continuação do anterior tratamento hospitalar. Por isso, se aquela é possível, não haveria dúvida de que esse também seria permitido.

Foram insertas notas de jurisprudência de 2018, além de farta doutrina acerca dos temas tratados.

Jurisprudência Atualizada

Jurisprudência Atualizada desta Petição:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei nº 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (V.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.349.647; Proc. 2012/0218538-6; RJ; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 13/11/2018; DJE 23/11/2018; Pág. 1643)

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