Peças Processuais

Modelo de Ação contra plano de saúde novo CPC Tutela antecipada de caráter antecedente Stent farmacológico PN700

Modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde com pedido liminar. Tutela antecipada em caráter antecedente. Novo CPC. Obrigação de Fazer.

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Trecho da petição

O que se trata nesta peça processual:  trata-se de modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde, no qual se formula Pedido de tutela antecipada de caráter antecedente (tutela de urgência ante causam), aforado com supedâneo no art. 303 do Novo CPC de 2015, pleito esse visando o fornecimento de stent farmacológico por plano de saúde.

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

 

   

 

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC) 

 

 

DISTRIBUIÇÃO DE URGÊNCIA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NEGADO

 

 

                                                MANUEL DAS QUANTAS, casado, comerciante, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – Cidade (PP), CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF (MF) sob o nº. 777.111.444-66, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 77, inc. V c/c art. 287, caput, um e outro do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, com suporte no art. 303 c/c art. 300 da Legislação Adjetiva Civil, formular pedido de

 

TUTELA ANTECIPADA

EM CARÁTER ANTECEDENTE

 

contra  PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ (MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da saúde, nº 0000, em Cidade (PP), CEP 33444-555, com endereço eletrônico planoz@zeta.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                                                                                             

                                                               A parte Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagá-las, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

 

                                               Destarte, formula pleito da gratuidade da justiça, fazendo-o por declaração de seu patrono, isso sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

 

                                               O Autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que é portador de doença grave – documento comprobatório anexo --, tendo direito, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

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( i ) EXPOSIÇÃO SUMÁRIA DA LIDE

(CPC, art. 303, caput)

 

                                               A O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos (docs. 02/04).

 

                                               Esse, de outro bordo, é portador de doença coronária grave, além de ser diabético. Necessita, COM URGÊNCIA, de correção cirúrgica. Como prova, de pronto anexamos exames obtidos junto ao Hospital X e no Laboratório Y, os quais relatam, sobretudo, comprometimento de cera de 70-80% da coronária direita. (docs. 05/06) Outrossim, o Autor já não mais suporta uma cirurgia de ponte de safena, sobretudo devido às complicações pulmonares decorrentes de um derrame pleural crônico.

 

                                               Vê-se, por isso, que a urgência é contemporânea à propositura da ação. (CPC, art. 303, caput)

 

                                               Há, outrossim, declaração expressa de seu médico-cirurgião, na hipótese o Dr. Cicrano de tal (CRM/RN nº 0000), requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, mais, 03 (três) stents farmacológicos ( doc. 07).

 

                                               No caso, expressou o cirurgião na declaração supra que:

 

“ Solicito: 03 (três) stents farmacológicos

Justificativa: Paciente diabético insulinok-dependente, com múltiplas lesões coronárias e cansaço importante aos pequesnos esforços; a TC coronária e o cateterimos cardíaco mostram múltiplas lesões coronárias. (. . . ). “ ( destacamos ) 

 

                                                               Como se percebe, a situação clínica do Autor é gravíssima, reclamando procedimento cirúrgico de imediato. 

 

                                               Diante disso, o Autor procurou a Ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, de 03 ( três ) stents farmacológicos. Ao chegar à Empresa X, ora Ré, o pleito de fornecimento deste material fora indeferido. Usou-se do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para isso. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo da Promovida, que existia cláusula expressa vedando a concessão dos stents.

 

                                                               Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                               É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso. Todavia, é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

 

Hoc ipsum est

 

( ii ) DO DIREITO QUE SE BUSCA REALIZAR

(CPC, art. 303, caput)

 

                                                A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula VII.1 do contrato em referência, que assim reza (doc. 03):

 

“CLÁUSULA VII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

 

VII) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico. “ 

 

                                                               Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

                                               

                                               Alega a Promovida que, sendo o stent uma prótese, sua cobertura está excluída do plano contratado.

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                                               Assim sendo, para que se possa atingir o deslinde da questão posta nos presentes autos, há de se perscrutar se o stent deve ser definido como prótese.

 

                                               Verdadeiramente, stent é um simples anel de dilatação, o qual dá suporte à artéria, permitindo a fluidez do líquido sanguíneo. É distinto da prótese. Essa, ao contrário, substitui, total ou parcialmente, parte do órgão ou do sistema natural, por outro idêntico e artificial.

( ... )

 

                                                        Sobre o tema, calha trazer à baila esclarecedora matéria de autoria de Barenaby J. Feder, publicada no The New York Times:

 

"Os stents são redes cilíndricas de metal que se tornaram o maior segmento no mercado de dispositivos cardiológicos, com vendas de US$ 5 bilhões no ano passado. Como uma alternativa para a cirurgia de ponte de safena, os cardiologistas inserem longos tubos chamados cateteres em uma veia da perna, empurrando-os pelo sistema circulatório até os vasos bloqueados ao redor do coração e inflando um balão no fim do cateter para abrir os vasos. O procedimento é conhecido como angioplastia. Os stents são inseridos através do cateter para manter o vaso aberto" (Matéria divulgada na internet através do site www.ultimosegundo.ig.com.br/materias/nytimes, em 08.04.05). 

 

                                               Mesmo que se considerasse o stent como prótese, ainda assim não poderia ser negado o seu pagamento pela Ré.

 

                                               É que a exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada em razão do disposto na Lei 9.656/98 (art. 10, VII), a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde:

 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

( . . . )

        VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 

 

 

                                                              Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", da qual se extrai a seguinte lição:

 

"O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.

O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)

"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor...

 

                                                 Nesse passo, a implantação do stent é intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico. Dessa maneira, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde Promovido. Ao se negar o direito à cobertura prevista no contrato, especialmente em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis  que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista, in verbis: 

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR 

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “

 

“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

 

“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “ 

 

                                                               Por essas razões, a negativa de inserção do stent farmacológico atenta contra a boa-fé objetiva e à função social do serviço prestado. Além do mais, vai de encontro ao princípio da dignidade da pessoa humana, estatuído na Carta Política.

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                                               Lado outro, se existe uma diferença entre stent convencional e o stent farmacológico, deveria a Ré ter feito constar tais informações no contrato. No entanto, inexiste no pacto qualquer cláusula esclarecendo o que se deve entender por prótese cardíaca, nem mesmo excluindo da cobertura o stent farmacológico.

 

                                                               Dito isso, urge evidenciar que o Código Civil, dentre outras normas, vem para limitar a autonomia de vontade. Assim, o Estado cumpre o papel de intervencionismo nas relações contratuais. Nesse compasso, deve ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e o da função social do contrato.

                                               Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento cirúrgico em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.                                                                    

                                               Noutro giro, versa o art. 196 da Constituição Federal que: 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 

 

                                               Assim, extrai-se que o direito à própria vida, com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano. Portanto, não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.                                                                         

                                               O entendimento jurisprudencial solidificado é uníssono em se acomodar à pretensão do Autor, senão vejamos:

 

AÇÃO PROPOSTA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

2. Recusa de cobertura de três stents utilizados em angioplastia coronariana de urgência. 3. Alegação da seguradora de higidez da cláusula limitativa da cobertura na hipótese em testilha, ante as especificidades do contrato de seguro, em que os riscos são matematicamente calculados, e de que não precisa se submeter ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. 4. A jurisprudência do STJ já está assentada no sentido de que, embora a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua vigência. Quando não adaptados ao novel regime -, a eventual abusividade de suas cláusulas pode ser aferida à luz do CDC, por se tratar de obrigação de trato sucessivo, que se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como é o caso do CDC. 5. Abusividade da recusa, bem como de qualquer cláusula que limite as obrigações da operadora. Inteligência das Súmulas nos 112 e 340 do TJRJ. 6. Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. 7. Recurso desprovido. (TJRJ; APL 0006778-85.2017.8.19.0001; Rio de Janeiro; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Gilberto Clovis Farias Matos; DORJ 29/11/2018; Pág. 356)

 

APELAÇÃO.

Plano de Saúde. Ação de Ressarcimento de Despesas Médico Hospitalar C.C. Indenização por Danos Morais. Implantação de endoprótese necessária ao procedimento cirúrgico. Stent. Sentença que julgou a ação extinta em relação ao autor WALTER, por ilegitimidade ativa, e procedente em relação a autora ROSE MARY. Inconformismo das partes. Dos autores, insistindo na legitimidade ativa e indenização por danos morais. Da ré, sustentado que não houve negativa de cobertura, pugnando pela improcedência da ação ou que o reembolso seja limitado aos valores praticados pelo plano caso o procedimento fosse realizado pela rede credenciada. Ainda que o plano de saúde coletivo tenha sido celebrado anteriormente a vigência da Lei nº 9.656/98, é certo que dada sua natureza de trato sucessivo, está sob a égide do CDC, posto que de ordem pública com normas de aplicação imediata, de forma que não poderia a ré negar o custeio do procedimento para colocação de stent prescrito pelo médico na autora, com quadro de aneurismo celebral, posto que indispensável para o sucesso da cirurgia, sendo abusiva a cláusula contratual de exclusão. Reembolso que deve ser integral, ante a ausência de comprovação da forma a ser reembolsada. Legitimidade do beneficiário para exigir o cumprimento da obrigação contratada. Inteligência do artigo 436 do CC. Danos Morais configurados e fixados em R$ 10.000,00. Precedentes desta Câmara. Recurso dos autores provido, desprovido o da ré. (TJSP; APL 0001651-42.2014.8.26.0466; Ac. 11824736; Pontal; Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto; Julg. 18/09/2018; DJESP 29/10/2018; Pág. 2584)

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CLAÚSULA QUE IMPEDE O FORNECIMENTO DE PRÓTESE (STENT). NULIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO. MÁ-FÉ DO CREDOR. NÃO COMPROVAÇÃO.

As cláusulas restritivas de direito, como a que delimita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, mesmo aqueles celebrados anteriormente à Lei nº 9.656/98, deverão ser interpretadas à luz do disposto no art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade. Desta forma, nula de pleno direito é a cláusula que impede o fornecimento de prótese (stent) expressamente recomendada por médico especialista e imprescindível ao êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Caracteriza ato ilícito a injusta negativa de fornecimento de stents necessários à realização de cirurgia cardíaca de urgência, devidamente autorizada pelo plano de saúde. Logo, a repercussão do dano moral nessa espécie de acontecimento é in re ipsa, ou seja, presumida, já que é inegável o abalo sofrido. A repetição em dobro do indébito, sanção prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, pressupõe tanto a existência de pagamento indevido quanto a má-fé do credor. (TJMG; APCV 1.0024.12.137068-8/001; Rel. Des. Pedro Aleixo; Julg. 03/10/2018; DJEMG 11/10/2018)

 

                                                               Muito comum também à Ré, reconhecida por tentar, a todo custo, negar procedimentos previstos no contrato, trazer, em sua defesa, “uma segunda opção” de defesa, além da que ora tratamos até aqui.

  ( ... )

Sinopse

Trata-se de modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde, no qual se formula Pedido de tutela antecipada de caráter antecedente (tutela de urgência ante causam), aforado com supedâneo no art. 303 do Novo CPC de 2015, pleito esse visando o fornecimento de stent farmacológico por plano de saúde.

Inicialmente afirmou-se que parte autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

Destarte, o demandante formulara pleito de gratuidade da justiça, o que fez por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do Código de Processo Civil de 2015, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

Ademais, o autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, asseverara que era portador de doença grave, fazendo jus, por isso, à prioridade na tramitação do processo

Na exposição sumária da lide (NCPC, art. 303, caput), sustentou-se que o promovente mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a ré.

O autor, de outro bordo, era portador de doença coronária grave, além de ser diabético, necessitando, com urgência, de correção cirúrgica imediata. Como prova, carreou-se exames obtidos junto a Hospital e Laboratório, os quais relataram sobretudo comprometimento de cera de 70-80% da coronária direita. Havia igualmente declaração expressa de seu médico-cirurgião requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, além disso, 03 (três) stents farmacológicos.

Diante disso, o autor procurou a ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, dos stents farmacolófico. Ao chegar à promovida, o pleito de fornecimento do material supra-aludido fora indeferido, sob o argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para isso. Acrescentou, ainda, que existia cláusula expressa vedando a concessão do mesmo.                                               

No âmago, quanto ao direito que se buscava realizar (CPC/2015, art. 303, caput) defendeu que a implantação dos stents farmacológico no paciente está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico, deveria ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde, ao negar o direito à cobertura prevista no contrato celebrado entre as partes litigantes.

Indicou-se o pedido da tutela final (CPC/2015, art. 303, caput) e, além disso, afirmou-se que adotara o benefício que lhe é conferido pelo art. 303, § 4º, do CPC/2015. Por isso, na lide principal o requerente traria mais elementos ao resultado da querela.

Em conta desse episódio, o autor pleiteara, sem a oitiva prévia da parte contrária (NCPC/2015, art. Art. 9º, § 1º, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º) , independente de caução (CPC/2015, art. 300, § 1º), tutela antecipada inibitória de urgência antecipatória conferindo-se  obrigação de fazer (NCPC, art. 497 c/c art. 537), no sentido de que a ré autorizasse o procedimento cirúrgico descrito na peça inicial, com o fornecimento imediato dos stents farmacológico, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), determinando-se, igualmente, que o meirinho cumprise o o mandado em regime de urgência.

De igual modo, ainda com o propósito de viabilizar o cumprimento da tutela em liça, o autor pedira que a parte adversa fosse instada a cumprir a ordem, dessa feita por intermédio de comunicação eletrônica e/ou fax ou, ainda, por meio de ligação telefônica e certificada pelo Diretor de Secretaria da Vara.

Inseriu-se notas de jurisprudência de 2018. 

 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

 

AÇÃO PROPOSTA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

2. Recusa de cobertura de três stents utilizados em angioplastia coronariana de urgência. 3. Alegação da seguradora de higidez da cláusula limitativa da cobertura na hipótese em testilha, ante as especificidades do contrato de seguro, em que os riscos são matematicamente calculados, e de que não precisa se submeter ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. 4. A jurisprudência do STJ já está assentada no sentido de que, embora a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua vigência. Quando não adaptados ao novel regime -, a eventual abusividade de suas cláusulas pode ser aferida à luz do CDC, por se tratar de obrigação de trato sucessivo, que se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como é o caso do CDC. 5. Abusividade da recusa, bem como de qualquer cláusula que limite as obrigações da operadora. Inteligência das Súmulas nos 112 e 340 do TJRJ. 6. Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. 7. Recurso desprovido. (TJRJ; APL 0006778-85.2017.8.19.0001; Rio de Janeiro; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Gilberto Clovis Farias Matos; DORJ 29/11/2018; Pág. 356)

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Características deste modelo de petição

Comentários

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Tutela antecipada ante causam

Número de páginas: 20

Última atualização: 03/01/2019

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2018

Doutrina utilizada: Ada Pellegrini Grinover, José Miguel Garcia Medina, Nelson Nery Jr., Teresa Arruda Wambier

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