O que é Memoriais escritos no processo civil?
Memoriais escritos no processo civil são a manifestação final das partes, apresentada após a fase de instrução, com fundamento no art. 364, §2º, do CPC, destinada a resumir provas e reforçar argumentos antes da sentença.
Como fazer alegações finais escritas no processo civil?
As alegações finais escritas no processo civil devem conter: síntese dos fatos provados na instrução, análise das provas produzidas, fundamentos jurídicos do pedido e requerimento de procedência. Apresentadas por memoriais quando o juiz substituir os debates orais, devem ser protocoladas no prazo fixado. Fundamento: art. 364, §2º, do CPC.
Qual artigo do CPC fala das alegações finais?
As alegações finais no processo civil estão previstas no art. 364 do CPC. O caput prevê os debates orais após a instrução; o §2º autoriza o juiz a substituir os debates por memoriais escritos, fixando prazo de 15 dias para apresentação. As alegações finais por memoriais são obrigatórias quando determinadas pelo juiz. Fundamento: art. 364, §2º, do CPC.
Pode juntar documentos nas alegações finais do CPC?
Em regra, não. A juntada de documentos nas alegações finais é vedada pelo CPC, pois a fase de instrução já foi encerrada. Excepcionalmente, admite-se a juntada de documento novo destinado a fazer prova de fato superveniente ou para contrapor documento apresentado pela parte contrária, desde que garantido o contraditório. Fundamento: art. 435 do CPC.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª VARA CÍVEL DA CIDADE.
Ação Obrigação de Fazer c/c Indenização
Proc. nº. 44556.11.8.2222.99.0001
Autora: Manuel das Quantas
Ré: Plano de Saúde Zeta S/A
Intermediada por seu mandatário ao final firmado, causídico inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil, Seção do Estado, sob o nº. 112233, comparece a Autora, MANUEL DAS QUANTAS, na forma do art. 364, § 2º, da Legislação Adjetiva Civil, oferecer, no prazo fixado por Vossa Excelência, os presentes
MEMORIAIS,
nos quais, da apreciação ao quadro fático e probatório inserto, pede-se o que se segue.
(1) – SÍNTESE DOS FATOS
O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio, antes anexados. (fls. 17/19)
Trata-se de pessoa idosa, com mais de 78 (setenta e oito) anos de idade. (fls. 19) O quadro clínico desse, atualmente, e na ocasião da propositura da querela, reclama demasiados cuidados.
Como se denota do atestado médico antes carreado (fl. 23/24), é portador de demência e mal de Alzheimer (Cid G30). Nesse mesmo documento, fora-lhe prescrito o medicamento, de uso contínuo, denominado cloridato de memantina, de 10 Mg.
O neurocirurgião Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), médico credenciado da Promovida, em visita clínica feita à residência do Autor, após longos exames, feitos in loco, já naquele primeiro momento, advertiu que havia um risco potencial do quadro se agravar. Em razão disso, prescreveu e recomendou, expressamente, que “o paciente necessita com urgência de atendimento domiciliar de equipe multidisciplinar, 24 horas por dia. “
Contudo, o Promovente não consegue adquirir referido medicamento, máxime por seu valor, sua utilização contínua e, ainda, porquanto importará nas suas parcas finanças. E, lógico, muito menos o tratamento domiciliar recomendado. Como afirmado e demonstrado nas linhas iniciais, é aposentado, percebendo, a esse título, a quantia mensal de um salário-mínimo. (fl. 23)
Utilizou-se do argumento pífio de que tal procedimento não consta do rol da ANS, razão qual não teria cobertura obrigatória. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que, no tocante ao medicamento receitado, esse sequer era regulado pelos órgãos competentes. (fl. 27)
Contudo, o Promovente não consegue adquirir referido medicamento, máxime por seu valor, sua utilização contínua e, ainda, porquanto importará nas suas parcas finanças. E, lógico, muito menos o tratamento quimioterápico. Como afirmado e demonstrado nas linhas iniciais, é aposentada, percebendo, a esse título, a quantia mensal de um salário-mínimo. (fl. 23)
Os procedimentos indicados tiveram início em 00/11/2222, todavia por força da tutela de urgência concedida por este juízo. (fl. 26)
Em conta disso tudo, fora necessária a intervenção judicial.
A Ré fora citada, por carta. (fl. 44). Apresentou defesa, mediante contestação. (fls. 47/53).
Audiência de instrução realizada, com a colheita de prova oral.(fls. 59/64)
2 – PROVAS INSERTAS NOS AUTOS
2.1. Depoimento pessoal da representante da Ré
É de se destacar o depoimento pessoal, prestado pelo representante legal da promovida, o qual dormita na ata de audiência de fl. 67/68.
Indagado acerca dos motivos da recusa, se houve outros casos similares anteriormente, se consta o pedido do procedimento médico, respondeu que:
“QUE, Etiam posuere quam ac quam. Maecenas aliquet accumsan leo. Nullam dapibus fermentum ipsum. Etiam quis quam. Integer lacinia. Nulla est. Nulla turpis magna, cursus sit amet, suscipit a, interdum id, felis. Integer vulputate sem a nibh rutrum consequat. Maecenas lorem. Pellentesque pretium lectus id turpis. Etiam sapien elit, consequat eget, tristique non, venenatis quis, ante. Fusce wisi. Phasellus faucibus molestie nisl. Fusce eget urna. Curabitur vitae diam non enim vestibulum interdum. Nulla quis diam. Ut tempus purus at lorem.
2.2. Prova testemunhal
A testemunha Fulana das Quantas, arrolada pelo Autor, assim se manifestou em seu depoimento (fl. 59):
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2.3. Prova documental
Às fls. 77/79, dormitam inúmeras provas que demonstram o comprometimento de saúde do Promovente.
Doutro giro, tal-qualmente documentos se encontram imersos nos autos, os quais, sem dúvida, demonstram que os medicamentos são necessários. (fls. 83/87)
3 – NO ÂMAGO DA LIDE
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, o qual reza (doc. 03):
CLÁUSULA XVII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO
VII) Tratamento ou qualquer procedimento domiciliar (“home care”).
IX) Fornecimento de medicamentos;
Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.
Alega a Promovida que, sendo pretensão de atendimento domiciliar, sua cobertura está excluída do plano contratado. Ademais, afirma que contratualmente não tem qualquer dever de viabilizar medicamentos prescritos por médicos, mesmo que credenciados.
Todavia, não é prerrogativa do plano de saúde excluir, por meio de cláusulas, o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento, o que não é o caso.
Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).
Ora, o atendimento domiciliar indicado, bem assim o medicamento prescrito, nada mais é do que a continuação do tratamento hospitalar anterior. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esse também será permitido.
Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", onde se extrai a seguinte lição:
O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.
O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)
É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor. [ ... ]
Sabendo-se que o atendimento domiciliar, e o fornecimento do fármaco, está intrinsecamente ligado ao ato cirúrgico anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde. Ao negar o direito à cobertura contratual, como dito alhures, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto á disciplina do Código Consumerista, verbis:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “
“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."
“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “
Por essas razões, entende-se que a negativa das recomendações médicas atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos, máxime, do que preceitua o Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana e outros princípios fundamentais da CF/88.
Conforme rege o Código Civil, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.
A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.
Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:
CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse compasso, extrai-se o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômicos-financeiros, de cunho lucrativo.
É altamente ilustrativo colacionarmos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verbis:
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame 1. Recurso Especial interposto contra acórdão do tribunal de justiça do estado de São Paulo em apelação cível, que concluiu ser devida a cobertura pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico. 2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer para autorização e custeio do medicamento nivolumabe, prescrito para tratamento de neoplasia maligna renal com metástases, com tutela de urgência. 3. Na sentença, o juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, confirmou a tutela de urgência, condenou a ré a autorizar e custear integralmente os medicamentos prescritos e fixou honorários. 4. A corte de origem manteve integralmente a sentença, não conheceu do recurso adesivo por deserção, rejeitou cerceamento de defesa, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do medicamento oncológico e majorou honorários. II. Questão em discussão 5. Há três questões em discussão: (I) saber se houve omissão do acórdão quanto à exclusão de fornecimento de medicamento de uso domiciliar e à amplitude de coberturas da ans, com violação do art. 1.022, II, do CPC; (II) saber se a negativa de cobertura se sustenta nos arts. 10, VI e § 4º, e 12, I, b, da Lei n. 9.656/1998, ante a definição da ans e a exclusão de medicamento domiciliar; e (III) saber se há divergência jurisprudencial, notadamente com o RESP n. 1.733.013/PR, quanto à observância do rol mínimo obrigatório e à possibilidade de exclusão de procedimentos não obrigatórios. III. Razões de decidir 6. Incide a Súmula n. 284 do STF, pois não foram opostos embargos de declaração, o que impede o conhecimento da alegada omissão do art. 1.022, II, do CPC. 7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, porque o acórdão está em sintonia com jurisprudência do STJ de que é obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos, sendo irrelevante a natureza do rol da ans, o que afasta a tese recursal e prejudica a análise do dissídio. lV. Dispositivo e tese 8. Recurso Especial não conhecido. Tese de julgamento: [ ... ]
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO FEITO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM CÂNCER. CARÁTER ABUSIVO. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. SÚMULA Nº 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. Decisão agravada reconsiderada, na medida em que o agravo em Recurso Especial impugnou devidamente os fundamentos da decisão que inadmitiu o apelo nobre, exarada na eg. Instância a quo. 2. Por ocasião do julgamento do RESP 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no RESP 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de Recurso Especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, a indenização foi arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantum que não é exorbitante. 6. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula nº 83/STJ. 7. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada. Novo exame. Agravo conhecido para negar provimento ao Recurso Especial. [ ... ]
Não fosse isso o suficiente, vejamos outros julgados com idêntica orientação:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME PRESCRITOS A GESTANTE COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA E LIPOFUNDIN. ADEQUAÇÃO DA DOSAGEM PRESCRITA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por samp Espírito Santo assistência médica Ltda contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais condenando a operadora de saúde a custear integralmente os medicamentos enoxaparina (exoparina) 40mg e lipofundin 20% bem como exames correlatos além de indenizar a autora em R$ 7.00000 e restituir R$ 85843 despendidos. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (I) verificar se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e da ausência de expedição de ofício à ans; (II) definir se é obrigatória a cobertura dos medicamentos e exames prescritos à gestante portadora de trombofilia ainda que o fármaco tenha uso domiciliar e não conste do rol da ans; (III) estabelecer se é devida a indenização por dano moral em virtude da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o magistrado possui elementos suficientes para formar convicção nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (agint no aresp 1752913/RN e agint nos EDCL no aresp 1416494/SP). 4. As resoluções da ans são de acesso público tornando desnecessária a expedição de ofício à agência para dirimir controvérsia de direito. 5. A jurisprudência do STJ reconhece ser possível a substituição ou complementação de medicamento durante o curso do processo sem que isso configure julgamento extra petita por se tratar de mera adequação do tratamento (agint no RESP 1706278/MG Rel. Min. Gurgel de faria dje 24/05/2019). 6. A enoxaparina indicada para prevenção de trombose em gestantes com trombofilia foi incorporada ao SUS pela portaria sctie/MS nº 35/2021 e passou a integrar nos termos do art. 10 §10 da Lei nº 9.656/1998 o rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar conforme alteração introduzida pela Lei nº 14.307/2022. 7. O medicamento de aplicação injetável exige supervisão profissional não se caracterizando como de uso domiciliar mas sim ambulatorial ou assistido conforme entendimento reiterado do STJ (agint nos ERESP 1.895.659/PR Rel. Min. Ricardo villas bôas cueva dje 09/12/2022). 8. O direito à saúde e à vida da gestante e do nascituro prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas sendo indevida a negativa de cobertura especialmente diante do risco de aborto e complicações severas conforme laudo médico juntado aos autos. 9. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável configura dano moral in re ipsa conforme precedentes do STJ (agint no RESP 1941905/DF; AGRG no aresp 624.092/SP). 10. O valor fixado a título de danos morais em R$ 7.00000 observa os critérios de proporcionalidade razoabilidade e adequação às circunstâncias do caso concreto e à jurisprudência dominante. lV. Dispositivo e tese 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador dispensa a prova pericial por existirem elementos suficientes nos autos. 2. É legítima a atualização da dosagem de medicamento em ação judicial de fornecimento quando decorrente de mera adequação do tratamento. 3. O plano de saúde deve custear medicamento injetável prescrito a gestante com trombofilia ainda que de uso ambulatorial por se tratar de tratamento essencial e incorporado ao SUS pela conitec. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico indispensável enseja dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: [ ... ]
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. DISPOSITIVO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame Recurso de agravo de instrumento interposto por beneficiária menor de idade contra decisão que indeferiu tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, pleiteando fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) e sensor de monitoramento contínuo da glicemia para tratamento de diabetes mellitus tipo 1. II. Questão em discussão Determinar se estão preenchidos os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência relativamente ao fornecimento de bomba de insulina por operadora de plano de saúde. III. Razões de decidir O acesso à saúde constitui direito fundamental, garantido com absoluta prioridade quando se trata de crianças e adolescentes. A relação entre plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o sistema de infusão contínua de insulina, classificado pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que se refere apenas a medicamentos para tratamento domiciliar. A Lei nº 14.454/2022 prevê expressamente a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol da ANS quando demonstrada a eficácia científica ou existência de recomendação de órgãos técnicos especializados. Os relatórios médicos e a Nota Técnica do Hospital Israelita Albert Einstein atestam a eficácia do tratamento, o esgotamento das alternativas convencionais e os riscos concretos à saúde da beneficiária, evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano. lV. Dispositivo e tese Recurso provido para reformar a decisão agravada e deferir a tutela de urgência. Tese de julgamento: 1. O sistema de infusão contínua de insulina, classificado como dispositivo médico pela ANVISA, não se enquadra na exclusão do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde. 2. Demonstrada a eficácia científica do tratamento e os riscos à saúde da beneficiária, a ausência de previsão no rol da ANS não constitui fundamento legítimo para negativa de cobertura, nos termos da Lei nº 14.454/2022.Dispositivos relevantes citados: [ ... ]
No tocante ao dever de fornecimento de medicamentos prescritos por médico credenciado, de igual forma os Tribunais têm adotado o mesmo entendimento:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. GESTANTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO. URGÊNCIA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. OS PLANOS DE SAÚDE PODEM, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL, RESTRINGIR COBERTURA A CERTAS ENFERMIDADES, MAS NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS. TODAVIA, NÃO DEVE PREVALECER A NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR SE INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO, ESPECIALMENTE QUANDO HÁ INDICAÇÃO PELA ANS. HAVENDO RELATÓRIO MÉDICO APONTANDO NECESSIDADE E URGÊNCIA DO USO DO TRATAMENTO, PERTINENTE DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO, REVELANDO-SE DESARRAZOADA A RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE, ESPECIALMENTE SE CREDENCIADO PELO PRÓPRIA EMPRESA PRESTADORA, MESMO QUE FORA DO ROL DA ANS, ESPECIALMENTE QUANDO DEMONSTRADA A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA GRAVE. V. V.. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TROMBOFILIA. GESTAÇÃO DE RISCO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO LEGAL EXPRESSA. ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO CONFIGURADAS. OBRIGAÇÃO INEXISTENTE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, sem afastar a incidência da legislação específica que rege a saúde suplementar. 2. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses expressamente previstas no art. 12 do mesmo diploma legal, notadamente relacionadas a tratamentos antineoplásicos. 3. Não configurada nenhuma das exceções legais, é lícita a negativa da operadora quanto ao custeio de medicamento de uso domiciliar contínuo, prescrito para tratamento de trombofilia durante a gestação. 4. Inexistente obrigação legal ou contratual de cobertura, impõe-se a improcedência dos pedidos iniciais. [ ... ]
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em Exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela antecipada para realização de procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais prescritos por médico credenciado, negados pela operadora do plano de saúde. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, considerando a urgência do procedimento cirúrgico prescrito e a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. III. Razões de Decidir3. A tutela de urgência é justificada pela probabilidade do direito da agravante, diagnosticada com condições que requerem intervenção cirúrgica urgente, e pelo risco de dano irreparável à sua saúde. 4. Em cognição não exauriente, a operadora do plano de saúde deve fornecer cobertura integral ao tratamento prescrito pelo médico assistente, pois, se ela dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença, não pode limitar seu tratamento (sessões, medicamentos, exames e cirurgias), o qual é necessário para escorreita e precisa terapia. lV. Dispositivo e Tese5. Recurso provido, confirmando o efeito ativo deferido para determinar à operadora que autorize o procedimento e materiais indicados. Tese de julgamento: 1. A tutela de urgência pode ser concedida quando presentes os requisitos legais de probabilidade do direito e perigo de dano. 2. Em princípio, os procedimentos e materiais necessários devem ser autorizados, pois, se o contrato prevê cobertura de determinada doença, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o êxito do tratamento da moléstia. Ademais, a escolha da terapêutica é atribuição preponderante do médico assistente. Legislação Citada: [ ... ]
3 – DANOS MORAIS
A Ré, de outro contexto, alega que não deve ser condenada a reparar os danos sofridos pelo Autor.
Os argumentos não se sustentam.
A negativa à cobertura médica e tratamentos, sem dúvida, trouxe à tona abalo psíquicos, sofrimentos, angústias, capazes, per se, de configurar dano moral. Registre-se, de mais a mais, tratar-se de pessoa com situação de risco de vida, frágil, sobremaneira, emocionalmente.
De outro modo, na situação, o dano é presumido, in re ipsa; por isso, independe de prova.
Nesse sentido:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA. FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265/STF. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame apelações cíveis interpostas por jaqueline vitorino domingos e cassems contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento enoxaparina à autora, gestante com trombofilia e histórico de abortos, afastando o dano moral e fixando sucumbência recíproca. II. Questão em discussão há três questões em discussão: (I) definir se subsiste o interesse recursal diante do nascimento do filho; (II) estabelecer se é obrigatória a cobertura do medicamento enoxaparina, não constante do rol da ans e de uso domiciliar; (III) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir o interesse recursal subsiste quando remanescem efeitos jurídicos da controvérsia, inclusive quanto à responsabilidade contratual, repetição de indébito, honorários e pretensão indenizatória, não sendo afastado pelo advento do parto. A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ans e autoriza a cobertura de tratamentos não previstos, desde que amparados por evidências científicas ou recomendação técnica. O STF, no julgamento da adi 7265, fixa requisitos cumulativos para cobertura fora do rol, todos presentes no caso: Prescrição médica, ausência de vedação da ans, inexistência de alternativa terapêutica, eficácia comprovada e registro na anvisa. A enoxaparina constitui tratamento padrão para trombofilia gestacional, possui respaldo da conitec e é essencial à preservação da vida da gestante e do feto. A exclusão contratual de medicamento domiciliar não se aplica a medicação assistida e indispensável em contexto de urgência gestacional, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A coparticipação é indevida diante da ausência de previsão contratual clara e da natureza essencial do tratamento em situação de risco. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial agrava a aflição psicológica do paciente e viola direitos da personalidade, configurando dano moral in re ipsa. O valor da indenização deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado o montante de R$ 5.000,00, com incidência de juros e correção conforme orientação legal e jurisprudencial. lV. Dispositivo e tese recurso da operadora desprovido e recurso da autora provido. Tese de julgamento: O nascimento do filho não afasta o interesse recursal quando subsistem efeitos jurídicos e pretensão indenizatória. É obrigatória a cobertura de medicamento não incluído no rol da ans quando preenchidos os requisitos fixados pelo STF na adi 7265 e presentes evidências científicas e recomendação técnica. A enoxaparina, prescrita para gestante com trombofilia, constitui tratamento essencial e assistido, sendo indevida a negativa de cobertura e a cobrança de coparticipação. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial em contexto de urgência configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados:
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