Peças Processuais

Modelo de petição de aditamento da Inicial Tutela de Urgência Plano de Saúde Home Care Azheimer PN1162

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Trecho da petição

O que se debate nesta peça processual: Trata-se de modelo de aditamento da petição inicial em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência antecipada. Ncpc.

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC)

 

 

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização

Proc. nº. 00.22.33.000/2222.70001/00

Autor: Manuel das Quantas

Réu: Plano de Saúde Zeta

 

                                      MANUEL DAS QUANTAS, já qualificado na exordial desta querela, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de seu patrono, para, na quinzena legal, com suporte no art. 303, § 1º, inc. I, da Legislação Adjetiva Civil, formular requerimento de 

ADITAMENTO À INICIAL

razão qual traz à colação argumentos complementares, acostar novos documentos probatórios e, por fim, confirmar seu pedido de tutela final, anteriormente pleiteada.

 

( i ) EXPOSIÇÃO FÁTICAS COMPLEMENTARES 

(CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I)

 

                                    O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio. (docs. 01/03).

 

                                      Trata-se de pessoa idosa, com mais de 78 (setenta e oito) anos de idade. (fls. 19) O quadro clínico desse, atualmente, e na ocasião da propositura da querela, reclama demasiados cuidados.

 

                                      Como se denota do atestado médico antes carreado (fl. 23/24), é portador de demência e mal de Alzheimer (Cid G30). Nesse mesmo documento, fora-lhe prescrito o medicamento, de uso contínuo, denominado cloridato de memantina, de 10 Mg.

 

                                      O neurocirurgião Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000), médico credenciado da Promovida, em visita clínica feita à residência do Autor, após longos exames, feitos in loco, já naquele primeiro momento, advertiu que havia um risco potencial do quadro se agravar. Em razão disso, prescreveu e recomendou, expressamente, que “o paciente necessita com urgência de atendimento domiciliar de equipe multidisciplinar, 24 horas por dia. “

 

                                      Contudo, o Promovente não consegue adquirir referido medicamento, máxime por seu valor, sua utilização contínua e, ainda, porquanto importará nas suas parcas finanças. E, lógico, muito menos o tratamento domiciliar recomendado. Como afirmado e demonstrado nas linhas iniciais, é aposentado, percebendo, a esse título, a quantia mensal de um salário mínimo. (fl. 23)

 

                                      Os procedimentos indicados tiveram início em 00/11/2222, todavia por força da tutela de urgência concedida por este juízo. (doc. 04)

 

                                      Vê-se, por isso, que, naquele momento, a urgência era contemporânea à propositura da ação. (CPC, art. 303, caput)

Hoc ipsum est

( ii ) DO DIREITO 

 

                                      A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, o qual reza (doc. 03):

CLÁUSULA XVII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

VII) Tratamento ou qualquer procedimento domiciliar (“home care”).

IX) Fornecimento de medicamentos;

 

                                      Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

                                      Alega a Promovida que, sendo pretensão de atendimento domiciliar, sua cobertura está excluída do plano contratado. Ademais, afirma que contratualmente não tem qualquer dever de viabilizar medicamentos prescritos por médicos, mesmo que credenciados.

                                      Todavia, não é prerrogativa do plano de saúde excluir, por meio de cláusulas, o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento, o que não é o caso.

                                      Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Ora, o atendimento domiciliar indicado, bem assim o medicamento prescrito, nada mais é do que a continuação do tratamento hospitalar anterior. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esse também será permitido.

                                      Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", onde se extrai a seguinte lição:

 

O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.

O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)

É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor. [ ... ]

 

                                                  Sabendo-se que o atendimento domiciliar, e o fornecimento do fármaco, está intrinsecamente ligado ao ato cirúrgico anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde. Ao negar o direito à cobertura contratual, como dito alhures, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto á disciplina do Código Consumerista, verbis:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “

 

Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

 

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “

 

 

                                                  Por essas razões, entende-se que a negativa das recomendações médicas atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos, máxime, do que preceitua o Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana e outros princípios fundamentais da CF/88.

                                      Conforme rege o Código Civil, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que: 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

 

                                      Nesse compasso, extrai-se o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômicos-financeiros, de cunho lucrativo.

                                      É altamente ilustrativo colacionarmos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verbis:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 2. Esta Corte "reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" [ ... ]

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ABUSIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 2. Não cabe, em Recurso Especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em Recurso Especial, reexaminar o valor fixado a título de compensação por danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo-se às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 4. Agravo interno a que se nega provimento. [ ... ]

 

                                      Não fosse isso o suficiente, vejamos outros julgados com idêntica orientação:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA HOME CARE POR NÃO ALCANÇAR PONTUAÇÃO DE TABELA.

Descabimento. Laudo do médico responsável. Prevalência até prova adequada em contrário. Cláusula contratual restritiva. Abusividade. Inteligência dos verbetes sumulares nº. 211 e 352 deste tjerj. Decisão que não se afigura teratológica contra à Lei ou à prova dos autos. Manutenção. A controvérsia reside no cabimento da determinação de cobertura de tratamento domiciliar home care. O réu alega a desnecessidade da medida segundo pontuação da tabela abemid, bem como a ausência de cobertura obrigatória em rol da ans. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos tribunais vem afastando a incidência de cláusulas que excluam o serviço de home care, por sua abusividade, uma vez que a necessidade do referido serviço, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado, conforme enunciado de Súmula nº 352 deste tribunal. Outrossim, a tabela de pontuação é apenas um dos métodos de avaliação, não obrigatório, que não considera os aspectos casuais de cada paciente. Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente. Logo, na divergência entre o laudo do médico responsável e os critérios da junta médica do plano de saúde, prevalece o primeiro por presunção relativa, ou seja, até prova adequada em sentido contrário, o que demanda a fase probatória, incompatível com a via estreita do agravo de instrumento contra decisão liminar. Inteligência do enunciado de Súmula nº. 211 deste tjerj. Aplicação do verbete sumular nº. 59 do tjerj. Recurso desprovido. [ ... ]

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Pedido de cobertura de tratamento home care. Escolha do tratamento adequado que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde. Rol da ANS, como se tem reiteradamente decidido, contém a cobertura mínima apenas. Necessidade de resguardar o direito à vida. Patologia que possui cobertura. Aplicabilidade das Sumulas 90 e 102 do TJSP na espécie. Astreinte. Valor da multa que deve ser expressivo para manter a sua força coercitiva. R. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO. [ ... ]

 

( iii ) CONFIRMAÇÃO DO PEDIDO DA TUTELA FINAL

(CPC, art. 303, § 1º, inc. I)

 

 

                                      Antes de tudo, o Postulante asseverou, em seu pleito de tutela antecipada, que adotava o benefício que lhe é conferido pelo art. 303, § 4º, do CPC. Por isso, nesta ocasião o Requerente traz novos elementos ao resultado da querela.

                                      A Ré, de outro contexto, alega que deve ser condenada a reparar os danos sofridos pela Autora.

                                      Os argumentos não se sustentam.

                                      A negativa à cobertura médica e tratamentos, sem dúvida, trouxe à tona abalo psíquicos, sofrimentos, angústias, capazes, per se, de configurar dano moral. Registre-se, de mais a mais, tratar-se de idosa, debilitada emocionalmente, o que reflete uma maior gravidade do dano.           

                                      De outro modo, na situação, o dano é presumido, in re ipsa; por isso, independe de prova.  

                                      Nesse sentido:

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

Autora que exerceu atividade laborativa de outubro de 2014 a novembro de 2016 na Odebrecht, estipulante contratante de plano de saúde empresarial, tendo sido demitida sem justa causa, permanecendo na sub apólice de "inativos", segundo informação da ré, arcando com o pagamento integral das mensalidades. Em 28 de setembro de 2017, foi solicitado através da médica que acompanhava a gravidez da autora, agendamento para a realização de cesariana em 09 de outubro de 2017, o que foi confirmado pela ré. Contudo, o prazo de vigência do plano expirou em 01 de outubro de 2017 e, por esse motivo, a ré não autorizou a realização da cirurgia, apesar de estar a autora em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde em questão. Seguro de saúde cancelado dias antes da data solicitada para a realização de cirurgia cesariana. Pretensão autoral de restabelecimento do plano e compensação por danos morais. Sentença de procedência dos pedidos. Apelo da Seguradora ré. Ilegitimidade passiva que merece ser afastada, tendo em vista que a estipulante Odebrecht contratou plano de saúde empresarial com a Seguradora ré, que se comprometeu a desenvolver determinada prestação de serviço em favor dos beneficiários, funcionários da estipulante contratante, dentre os quais a requerente. Oportuno destacar que o artigo 30 da Lei nº 9.656/98 determina às operadoras de planos de saúde coletivo a manutenção do titular e seus dependentes, demitido sem justa causa, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades. Ademais, é imprescindível a notificação prévia do segurado, nos termos do artigo 17 da Resolução CONSU nº 19/99, assim como a disponibilização de plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, a teor do que dispõe o artigo 1º da Resolução CONSU nº 19/99. Não comprova a ré que notificou antecipadamente a autora para que a mesma pudesse tomar as devidas providências, principalmente por estar na véspera de ter o seu bebê, deixando-a despreparada e desorientada, desrespeitando assim a natureza bilateral do contrato de seguro. O plano de saúde é contrato que envolve o direito à saúde, à vida e à dignidade humana, sendo certo que deve buscar a prevenção de riscos ao segurado e seus dependentes. Não obstante ser direito da recorrente cancelar o contrato em hipótese, deve observar o disposto no artigo 1º da Resolução CONSU nº 19/99, sob pena de ser tal conduta considerada abusiva e contrária ao fim a que se destina. O fato alegado pela recorrente de que não mais comercializa plano individual, nada obsta alocar a autora em outra o mais similar às condições do plano anterior. Levando-se em consideração todo o conjunto probatório destes autos, à luz do contrato estabelecido entre as partes, restou caracterizada a situação fática que dá ensejo ao restabelecimento do plano de saúde como acertadamente determinou o magistrado sentenciante, sendo certo que o cancelamento do seguro sem a devida notificação prévia, violou os direitos da personalidade da recorrida, ensejando assim o dever de indenizar, como prevê o Enunciado Sumular nº 339 deste Tribunal: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. ". Inolvidável que a recorrida foi submetida à angústia gerada pela descontinuidade da cobertura do plano de saúde indispensável à realização de cesariana agendada para daqui a uma semana da data da recusa de autorização para o procedimento cirúrgico, devendo a recorrente reparar o dano por ela suportado, por força do art. 14 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Configurado o dano moral in re ipsa. Levando-se em consideração todo o contexto destes autos, à luz do contrato estabelecido entre as partes, restou caracterizada a situação fática que dá ensejo ao restabelecimento do plano de saúde em questão como determinado pelo magistrado de primeiro grau, sendo certo que o cancelamento do seguro pela ré, violou os direitos da personalidade da requerente, ensejando assim o dever de indenizar. Quantum compensatório que atende os ditames dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo sido corretamente sopesado pelo magistrado sentenciante. Precedentes jurisprudências. Recurso a que se nega provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 12% (doze por cento) do valor da condenação. [ ... ]

 

                                      Não percamos de vista o que disciplina o Código Civil:

 

CÓDIGO CIVIL

Art. 187 – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.       

                                     

                                      Quanto ao valor da reparação, tocante ao dano moral, assevera Caio Mário da Silva Pereira, verbo ad verbum:

 

Quando se cuida de reparar o dano moral, o fulcro do conceito ressarcitório acha-se deslocado para a convergência de duas forças: `caráter punitivo` para que o causador do dano, pelo fato da condenação, se veja castigado pela ofensa que praticou; e o `caráter compensatório` para a vítima, que receberá uma soma que lhe proporcione prazeres como contrapartida do mal sofrido. [ ... ]

( .... )                                             

 

Sinopse

Sinopse em contrução..

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

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Características deste modelo de petição

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Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Aditamento da Inicial

Número de páginas: 22

Última atualização: 05/06/2021

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2021

Doutrina utilizada: Ada Pellegrini Grinover, Caio Mário da Silva Pereira, Arnaldo Rizzardo

Histórico de atualizações

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