Peças Processuais

Ação contra plano de saúde Emergência Período de carência PN885

Modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde (pedido de tutela antecipada de urgência), conforme novo cpc. Período de carência. 

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Trecho da petição

 

TRECHO DA PEÇA PROCESSUAL

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA CIDADE 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC)

 

 

                                    JOÃO DE TAL, casado, comerciário, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – nesta Capital , CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF (MF) sob o nº. 777.111.444-66, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, do NOVO CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, com suporte no art. 303 c/c art. 300 da Legislação Adjetiva Civil, formular pedido de

 

TUTELA ANTECIPADA

EM CARÁTER ANTECEDENTE

 

contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da Saúde, nº 0000, em Cidade, CEP 33444-555, com endereço eletrônico planoz@zeta.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.

 

INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                                                                                             

                                               A parte Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

 

                                    Destarte, o Demandante ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

             

                                    O Autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que é portador de doença grave – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

 

( i ) EXPOSIÇÃO SUMÁRIA DA LIDE

(CPC, art. 303, caput) 

                                      O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos (docs. 02/04).

 

                                      Trata-se de pessoa diagnosticada de obesidade mórbida. (doc. 05) O quadro clínico do mesmo, atualmente, reclama demasiados cuidados.

 

                                      Como se denota do atestado médico ora carreado, o Promovente, em razão de sua obesidade, revelou patologias associadas à mesma, tais quais diabetes, espondilodiscartroses dorsais e esteatose hepática. (doc. 06)

 

                                      O médico endocrinologista, Dr. Francisco de Tal (CRM/CE 0000), médico credenciado da Promovida, advertiu que havia um risco potencial do quadro agravar-se, caso não fossem tomadas medidas emergenciais médicas.

 

                                      Em razão disso, o mesmo prescreveu e recomendou, expressamente, que:

 

“o paciente João de Tal foi avaliado pela equipe de Endocrinologistas do Hospital Xista no dia 00 de outubro de 0000. Apresenta diagnóstico de obesidade grau 3 (IMC=50), associada a diabetes, esteatose hepática e hiperinsulinemia. Visto que o mesmo outrora tentara sem sucesso a perda de peso, consideramos, em caráter emergencial, que o mesmo seja submetido a cirurgia bariátrica. Sem isso, há grandes chances de o mesmo desenvolver outras complicações graves e crônicas.  “ (doc. 07)

 

                                      Contudo, uma vez conhecedores das recomendações médicas, imediatamente os familiares do Autor procuraram receber autorização da Ré, no sentido de realizar-se o procedimento cirúrgico indicado.  Em vão. Mesmo em decorrência de indicação prescrita por endocrinologista, o plano de saúde demandado recusou tal pretensão. 

 

                                      A Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria transcorrido o prazo de carência para realizar-se esse procedimento operatório. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia até mesmo cláusula expressa nesse enfoque (cláusula 17). 

      

                                      Vê-se, por isso, que a urgência é contemporânea à propositura da ação. (novo CPC, art. 303, caput)

 

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

 

( ii ) DO DIREITO QUE SE BUSCA REALIZAR

(CPC, art. 303, caput)

 

                                    A recusa da Ré é, sem dúvidas, descabida.

 

                                    É inarredável que o procedimento cirúrgico em espécie se mostra absolutamente necessário. Até mesmo albergado no que relatara o médico, esse tratamento é de crucial importância para o Autor retome sua vida normal, restabeleça seu estado de saúde, máxime sem sofrer com o peso demasiado.

 

                                    Lado outro, os argumentos da Ré vão de encontro ao que preceitua a Lei nº 9.656/98, sobretudo no tocante às situações de emergência, como na hipótese em vertente:

 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;                                   

 

                                    A propósito, de bom alvitre igualmente transcrevermos outra regra da mesma legislação, a qual com o mesmíssimo desiderato, ad litteram:

 

Art. 35-C.  É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e   

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.  

                                     

                                      Portanto, levando-se em consideração que um profissional da medicina, da especialidade de endocrinologia, após vários exames, atesta a urgência do ato cirúrgico, óbvio que, por isso, o Autor não se enquadra nas situações submetidas a prazo de carência.

 

                                      De mais a mais, submeter o Promovente a espera de tão longo espaço de tempo é, no mínimo, arriscar sua vida.

 

                                      Desse modo, seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. Mais além, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).

 

                                      Decerto o contrato em estudo fora celebrado antes da promulgação da Lei 9.656/98. Todavia, a Promovida, em momento algum, oferecera ao Autor a prerrogativa de adaptar-se às novas regras dos planos de saúde (art. 35). Lado outro, não é demais esclarecer que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que os pactos firmados com planos é trato sucessivo. É dizer, renova-se a cada período de doze meses. Decorre disso, óbvio, que o Promovente faz jus às modificações insertas na legislação acima especificada, não concorrendo, assim, a eventual ofensa a ato jurídico perfeito.       

(...)    

Sinopse

Trata-se de modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde, formulado por Pedido de Tutela de Urgência Antecipada, com abrigo no art. 303 c/c art. 300 do Novo CPC, em face de plano de saúde que negara cirurgia, sob a alegação do não cumprimento do período de carência. 

Narra a petição inicial que o promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a ré.

Na hipótese, trata-se de pessoa diagnosticada de obesidade mórbida. O quadro clínico do mesmo, atualmente, reclama demasiados cuidados.

Carreou-se atestado médico no qual, em razão da obesidade, revelou patologias associadas à mesma, tais quais diabetes, espondilodiscartroses dorsais e esteatose hepática. O médico endocrinologista, médico esse credenciado da promovida, advertiu que havia um risco potencial do quadro agravar-se, caso não fossem tomadas medidas emergenciais médicas.

Em razão disso, o mesmo prescreveu e recomendou, expressamente, que:

“o paciente João de Tal foi avaliado pela equipe de Endocrinologistas do Hospital Xista no dia 00 de outubro de 0000. Apresenta diagnóstico de obesidade grau 3 (IMC=50), associada a diabetes, esteatose hepática e hiperinsulinemia. Visto que o mesmo outrora tentara sem sucesso a perda de peso, consideramos, em caráter emergencial, que o mesmo seja submetido a cirurgia bariátrica. Sem isso, há grandes chances de o mesmo desenvolver outras complicações graves e crônicas.  “

Contudo, uma vez conhecedores das recomendações médicas, imediatamente os familiares do autor procuraram receber autorização da ré, no sentido de realizar-se o procedimento cirúrgico indicado.  Em vão. Mesmo em decorrência de indicação prescrita por endocrinologista, o plano de saúde demandado recusou tal pretensão. 

No caso, a promovida se utilizou do argumento de que não haveria transcorrido o prazo de carência para realizar-se esse procedimento operatório.

Desse modo, via-se que a urgência é contemporânea à propositura da ação (Novo CPC, art. 303, caput), o que permitia o ajuizamento do pedido de tutela em enfoque. 

Foram inseridas notas de jurisprudência de 2018.

 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA ILEGAL E ABUSIVA.

I. Os requisitos para a concessão da liminar da tutela de urgência são os do art. 300 do CPC, quais sejam, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II. Embora as entidades de autogestão não se submetam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, não prevalece o prazo de carência de 90 dias estipulado no contrato de plano de saúde para os casos de internação, quando o paciente se encontrar em situação de emergência, caracterizada pelo risco imediato de morte ou de lesão irreparável, conforme declaração médica (artigos 12, V, c, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998). III. Negou-se provimento ao recurso. (TJDF; Proc. 07180.91-04.2018.8.07.0000; Ac. 114.3504; Sexta Turma Cível; Rel. Des. José Divino; Julg. 12/12/2018; DJDFTE 19/12/2018)

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Obrigado, colega Margo. Espero sucesso seu nesta demanda. Sempre ao seu dispor.
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Características deste modelo de petição

Comentários

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Tutela provisória antecedente

Número de páginas: 17

Última atualização: 03/01/2019

Autor da petição:

Ano da jurisprudência: 2018

Doutrina utilizada: José Miguel Garcia Medina, Nelson Nery Jr., Teresa Arruda Wambier

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