Peças Processuais

Petição Inicial Ação contra plano de saúde Novo CPC Emergência Período de carência PN885

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Trecho da petição

O que se debate nesta peça processual: trata-se de modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde, formulado por Pedido de Tutela de Urgência Antecipada, com abrigo no art. 303 c/c art. 300 do Novo CPC, em face de plano de saúde que negara cirurgia, sob a alegação do não cumprimento do período de carência. 

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC)

 

 

                                    JOÃO DE TAL, casado, comerciário, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – nesta Capital, CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF (MF) sob o nº. 777.111.444-66, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, com suporte no art. 303 c/c art. 300 da Legislação Adjetiva Civil, formular pedido de

 

TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE

 

contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da Saúde, nº 0000, em Cidade, CEP 33444-555, com endereço eletrônico planoz@zeta.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.

 

INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita

(CPC, art. 98, caput)

                                                                                                                             

                                               A parte Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

                                    Dessarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Prioridade na tramitação do processo

(CPC, art. 1.048, inc. I)

             

                                    O Autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que é portador de doença grave – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

 

( i ) EXPOSIÇÃO SUMÁRIA DA LIDE

(CPC, art. 303, caput)

 

                                      O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos (docs. 02/04).

                                      Trata-se de pessoa diagnosticada de obesidade mórbida. (doc. 05) Atualmente, se quadro clínico reclama demasiados cuidados.

                                      Como se denota do atestado médico ora carreado, o Promovente, em razão de sua obesidade, revelou patologias associadas à mesma, tais quais diabetes, espondilodiscartroses dorsais e esteatose hepática. (doc. 06)

                                      O médico endocrinologista, Dr. Francisco de Tal (CRM/CE 0000), médico credenciado da Promovida, advertiu que havia um risco potencial do quadro agravar-se, caso não fossem tomadas medidas emergenciais médicas.

                                      Em razão disso, prescreveu e recomendou, expressamente, que:

 

“o paciente João de Tal foi avaliado pela equipe de Endocrinologistas do Hospital Xista no dia 00 de outubro de 0000. Apresenta diagnóstico de obesidade grau 3 (IMC=50), associada a diabetes, esteatose hepática e hiperinsulinemia. Visto que outrora tentara sem sucesso a perda de peso, consideramos, em caráter emergencial, que seja submetido a cirurgia bariátrica. Sem isso, há grandes chances de desenvolver outras complicações graves e crônicas.  “ (doc. 07)

                                      Contudo, uma vez conhecedores das recomendações médicas, imediatamente os familiares do Autor procuraram receber autorização da Ré, no sentido de realizar-se o procedimento cirúrgico indicado.  Em vão. Mesmo em decorrência de indicação prescrita por endocrinologista, o plano de saúde demandado recusou tal pretensão. 

                                      A Promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria transcorrido o prazo de carência para realizar-se esse procedimento operatório. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia até mesmo cláusula expressa nesse enfoque (cláusula 17).       

                                      Vê-se, por isso, que a urgência é contemporânea à propositura da ação. (CPC, art. 303, caput)

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.

 

( ii ) DO DIREITO QUE SE BUSCA REALIZAR

(CPC, art. 303, caput)

 

                                    A recusa da Ré é, sem dúvidas, descabida.

                                    É inarredável que o procedimento cirúrgico em espécie se mostra absolutamente necessário. Até mesmo albergado no que relatara o médico, esse tratamento é de crucial importância para o Autor retome sua vida normal, restabeleça seu estado de saúde, máxime sem sofrer com o peso demasiado.

                                    Lado outro, os argumentos da Ré vão de encontro ao que preceitua a Lei nº 9.656/98, sobretudo no tocante às emergências, como na hipótese em vertente:

 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;                                   

 

                                    A propósito, de bom alvitre igualmente transcrevermos outra regra da mesma legislação, a qual com o mesmíssimo desiderato, ad litteram:

 

Art. 35-C.  É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e   

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.  

                                     

                                      Portanto, levando-se em consideração que um profissional da medicina, da especialidade de endocrinologia, após vários exames, atesta a urgência do ato cirúrgico, óbvio que, por isso, o Autor não se enquadra nas situações submetidas a prazo de carência.

                                      De mais a mais, submeter o Promovente a espera de tão longo espaço de tempo é, no mínimo, arriscar sua vida.

                                      Desse modo, seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. Mais além, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).

                                      Decerto o contrato em estudo fora celebrado antes da promulgação da Lei 9.656/98. Todavia, a Promovida, em momento algum, oferecera ao Autor a prerrogativa de adaptar-se às novas regras dos planos de saúde (art. 35). Lado outro, não é demais esclarecer que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que os pactos firmados com planos é trato sucessivo. É dizer, renova-se a cada período de doze meses. Decorre disso, óbvio, que o Promovente faz jus às modificações insertas na legislação acima especificada, não concorrendo, assim, a eventual ofensa a ato jurídico perfeito.          

                                                  Sabendo-se que o tratamento é emergencial, com risco de morte, inarredável ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde. Ao negar o direito à cobertura prevista no contrato celebrado entre as partes, como dito alhures, tal proceder traz notório confronto á disciplina do Código Consumerista:

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “

 

Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

 

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.  

 

                                                  Por essas razões, entendemos que a negativa das recomendações médicas atenta contra a boa-fé objetiva e à função social do serviço contratual a ser prestado, nos termos, máxime, do que preceitua o Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana e outros princípios fundamentais da CF/88.

                                      Conforme rege o Código Civil, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

                                      Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Ademais versa o art. 196 da Constituição Federal que:

 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

 

                                      Nesse compasso, extrai-se o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômicos-financeiros, de cunho lucrativo.

                                               Não fosse isso o suficiente, vejamos outros julgados com idêntica orientação:

APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de Indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde. Carência. Procedimento de curetagem. Recusa de tratamento médico de caráter de urgência fundada em vigência de período de carência contratual. Descabimento da negativa. Danos morais caracterizados e bem arbitrados. Sofrimento da Autora que extrapolou o aborrecimento ordinário. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária para o percentual de 15 % (quinze por cento) sobre o valor global da condenação [ ... ]

 

CEDIÇO QUE A RELAÇÃO TRAVADA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, DE MANEIRA QUE AS NORMAS ENTABULADAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR LHES SÃO APLICADAS. NESSA LINHA, É DIREITO DO CONSUMIDOR A ADEQUADA E EFETIVA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PELO FORNECEDOR, COM OBSERVÂNCIA, PRINCIPALMENTE, DOS POSTULADOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E SEUS DEVERES ANEXOS.

2. O dever de informação, nesse contexto, deve ser respeitado pelo fornecedor ao prestar seus serviços. No caso em tela, afirma a autora a recusa da ré em autorizar o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente (apendicectomia), em razão da apendicite aguda diagnosticada, sob o argumento de que havia carência a ser cumprida. Entrementes, a pretensão da paciente encontra suporte nos princípios da dignidade da pessoa humana e boa-fé objetiva. 3. Deveras, não se pode negar ao usuário do Plano de Saúde o direito de realizar o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde da melhor maneira possível, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social que devem nortear as relações contratuais. 4. In casu, o laudo médico acostado aos autos atesta que a autora deu entrada no Hospital "com dor abdominal de forte intensidade em região inferior direita", ficando aguardando "procedimento cirúrgico (apendicectomia). 5. A ré confirma que negou a autorização para cobertura do procedimento cirúrgico em questão pela autora, afirmando que "no momento da solicitação de cobertura (22/05/2018), a Parte Autora ainda cumpria período de carência de 180 dias prevista na cláusula 8". 6. Verifica-se que não é necessária qualquer expertise na área médica para concluir que a situação na qual a autora se encontrava, isto é, apendicite aguda, caracteriza-se induvidosamente como de emergência, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98.7. Com efeito, uma rápida consulta ao buscador Google é suficiente para se obter a informação de que se trata de "uma das principais causas de dor abdominal, sendo a causa mais frequente de cirurgia de emergência em todo o mundo". A seriedade da moléstia é fato notório (art. 374, I, CPC). 8. Não se olvide que o contrato de plano de saúde pode conter prazos de carência, como facultado na Lei n. 9.656/98, mas, consoante sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 9. Relevante trazer à baila, também, o disposto na Súmula nº 597 do STJ, assim redigida: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 10. Daí porque não se poderia negar a assistência à recorrida, quando evidentemente encontrava-se em situação que excepciona o cumprimento dos prazos validamente impostos quando da sua inserção no contrato, o que caracteriza falha na prestação do serviço e a violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, gerando para a recorrida o dever de indenizar. 11. Importante destacar que a Corte Cidadã consolidou o entendimento de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou serviço médico a que esteja obrigada, em regra enseja reparação por abalo moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. 12. Dano moral configurado. Quantum debeatur fixado no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem descuidar-se da técnica do desestímulo, tampouco render enriquecimento sem causa para a parte autora. Precedente. 13. Por fim, o art. 85, §11 do atual Código de Processo Civil dispõe que o Tribunal, ao julgar o recurso interposto, majorará os honorários fixados anteriormente. 14. Assim, diante do não provimento do recurso interposto, é incabível o arbitramento de honorários recursais. Precedente do STJ. 15. Recurso não provido [ ... ]

 ( ... )

Sinopse

Trata-se de modelo de petição inicial de ação contra plano de saúde, formulado por Pedido de Tutela de Urgência Antecipada, com abrigo no art. 303 c/c art. 300 do Novo CPC, em face de plano de saúde que negara cirurgia, sob a alegação do não cumprimento do período de carência. 

Narra a petição inicial que o promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a ré.

Na hipótese, trata-se de pessoa diagnosticada de obesidade mórbida. O quadro clínico do mesmo, atualmente, reclama demasiados cuidados.

Carreou-se atestado médico no qual, em razão da obesidade, revelou patologias associadas à mesma, tais quais diabetes, espondilodiscartroses dorsais e esteatose hepática. O médico endocrinologista, médico esse credenciado da promovida, advertiu que havia um risco potencial do quadro agravar-se, caso não fossem tomadas medidas emergenciais médicas.

Em razão disso, o mesmo prescreveu e recomendou, expressamente, que:

“o paciente João de Tal foi avaliado pela equipe de Endocrinologistas do Hospital Xista no dia 00 de outubro de 0000. Apresenta diagnóstico de obesidade grau 3 (IMC=50), associada a diabetes, esteatose hepática e hiperinsulinemia. Visto que o mesmo outrora tentara sem sucesso a perda de peso, consideramos, em caráter emergencial, que o mesmo seja submetido a cirurgia bariátrica. Sem isso, há grandes chances de o mesmo desenvolver outras complicações graves e crônicas.  “

Contudo, uma vez conhecedores das recomendações médicas, imediatamente os familiares do autor procuraram receber autorização da ré, no sentido de realizar-se o procedimento cirúrgico indicado.  Em vão. Mesmo em decorrência de indicação prescrita por endocrinologista, o plano de saúde demandado recusou tal pretensão. 

No caso, a promovida se utilizou do argumento de que não haveria transcorrido o prazo de carência para realizar-se esse procedimento operatório.

Desse modo, via-se que a urgência é contemporânea à propositura da ação (Novo CPC, art. 303, caput), o que permitia o ajuizamento do pedido de tutela em enfoque. 

 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de Indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde. Carência. Procedimento de curetagem. Recusa de tratamento médico de caráter de urgência fundada em vigência de período de carência contratual. Descabimento da negativa. Danos morais caracterizados e bem arbitrados. Sofrimento da Autora que extrapolou o aborrecimento ordinário. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO, majorando-se a verba honorária para o percentual de 15 % (quinze por cento) sobre o valor global da condenação. (TJSP; AC 1120527-28.2018.8.26.0100; Ac. 13764583; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Penna Machado; Julg. 14/07/2020; DJESP 27/07/2020; Pág. 1957)

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Características deste modelo de petição

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Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Tutela provisória antecedente

Número de páginas: 17

Última atualização: 28/07/2020

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2020

Doutrina utilizada: José Miguel Garcia Medina, Nelson Nery Jr., Teresa Arruda Wambier

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