Peças Processuais

Modelo de Ação de Reparação de Danos Morais e materiais Novo CPC Recusa de prótese PN682

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Trecho da petição

 O que se deabte nesta peça processual: trata-se de modelo de petição inicial pronta de ação de reparação de danos morais e materiais, em face de indevida recusa de plano de saúde à obtenção de prótese, demanda ajuizada conforme Novo CPC/2015. 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA     VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               JOSÉ DAS QUANTAS, casado, industriário, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – Cidade (PP), CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF(MF) sob o nº. 000.111.222-33, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, para ajuizar a presente 

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS e MATERIAIS 

contra PLANO DE SAÚDE ZETA, pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da saúde, nº 0000, em Cidade (PP), CEP 33444-555, com endereço eletrônico zeta@zeta.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.

 

A TÍTULO DE INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                                                                              

                                               A parte Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

 

                                               Dessarte, O Demandante ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                               A parte Promovente opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).

 

( c ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

 

                                               O Autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que tem idade superior a 60 anos – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

 

I - CONSIDERAÇÕES FÁTICAS

 

                                               O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos (docs. 02/04).

 

                                               O Autor sofrera acidente automobilístico no dia 00/11/0000, vindo a sofrer graves sequelas do aludido sinistro. Hospitalizado, o mesmo necessitara de correção cirúrgica imediata para reparar uma de suas pernas. Esse fato, lamentável, fora ocasionado pela ruptura de osso femoral.

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                                               A corroborar os argumentos supra evidenciados, o Autor traz à colação exames obtidos junto ao Hospital X e no Laboratório Y, os quais relatam, sobretudo, comprometimento clínico do paciente, ora Autor. (docs. 05/06)

 

                                               Há, outrossim, declaração expressa de seu médico-cirurgião, na hipótese o Dr. Cicrano de tal (CRM/PR nº 0000), requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, mais, uma prótese total coxo femoral tipo D ( doc. 07).

 

                                               No caso expressou o cirurgião na declaração supra que:

 

“ Solicito: prótese total coxo femoral D

Justificativa: Paciente vítima de acidente necessitando de reparação do osso femoral, rompido em acidente automobilístico. (. . . ). “ ( destacamos )

 

                                                Como se percebe a situação clínica do Autor era grave e reclamava procedimento cirúrgico de imediato.  

 

                                               Diante disso, o Autor procurou a Ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, da prótese femoral. Contudo, ao chegar à Empresa X, ora Ré, o pleito de fornecimento do material supra-aludido fora indeferido. O argumento pífio foi de que não haveria cobertura contratual para isso, quando, no entendimento da Promovida, existia cláusula expressa vedando a concessão de prótese.

 

                                               Fato é que, diante da recusa em espécie, o Promovente tivera de arcar com todas as despesas à aquisição da prótese em referência. (doc. 08/11)

 

                                               Aqui -- e expressamos com profundo pesar --, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                               É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial. Inegavelmente o caso reclama a devida condenação por danos morais.

                                  HOC  IPSUM EST.

 

2 - DO DIREITO

 

                                               A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula 8.1.7 do contrato em referência, que assim reza (doc. 12):

 

“CLÁUSULA 8 – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

 

8.1. Estão excluídas da cobertura deste plano, tenha ou não havido internação hospitalar, as despesas decorrentes de:

8.1.7) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, de qualquer natureza. “

(não existem os destaques no texto original) 

 

                                               Mas tal conduta não tem abrigo legal.      

                                   

                                               A prótese reclamada não poderia ser negada pela Ré, uma vez que a exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada a partir da Lei 9.656/98 (art. 10, VII), que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde:

 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

( . . . )

        VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)     

 

                                    Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", onde se extrai a seguinte lição:

 

"O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.

O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos lingüísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas.

(...)

"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor...

 

                                         Sabendo-se que a implantação da prótese no paciente estava intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde, ao negar o direito à cobertura prevista no contrato celebrado entre as partes. Sem sombra de dúvidas, como dito, há extremada dubiedade na mens legis contratualis que se objetiva no contrato, quando, nesse caso, haveria notório confronto á disciplina da Código Consumerista: 

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

 

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “

 

“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

 

“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “ 

 

                                               É consabido que as cláusulas contratuais atinentes aos planos de saúde devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal. 

                                             

                                               De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, que:

 

“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008).”..

 

                                             Por essas razões, entendemos que a negativa de colocação da prótese atentaria contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil, e da dignidade da pessoa humana, princípios fundamentais da CF/88.

                                               De acordo com o Código Civil, a lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais, devendo ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

 

                                               Em verdade, a Ré, ao tomar esta medida de recusa abusiva e odiosa, negando o fornecimento de prótese em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.             

 

                                               A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana(CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.

 

                                               Ademais versa o art. 196 da Constituição Federal que: 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 

 

                                    Com efeito, extrai-se da leitura do texto acima que o direito à saúde e, por conseguinte, o direito á própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.                        

                                    No tocante ao dever de o plano de saúde acolher às prescrições médicas, de igual forma os Tribunais têm adotado o mesmo entendimento:

 

APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso do plano de saúde. Negativa da operadora de saúde para a realização de angioplastia com implante de stents farmacológicos. Paciente portador de doença coronariana, has, dm, dislipidêmico, apresentando lesão segmentar grave 80-90% em terço proximal e mpedio da descendente anterior. Prevalência do direito à vida e à saúde em detrimento do direito patrimonial. Negativa de realização do procedimento baseada em parecer de junta médica, realizada em razão da divergência entre o médico que acompanha o autor e o médico desempatador, que concluiu pela possibilidade de realização de vascularização do miocárdio. Recusa ilegítima. Análise dos indicadores clínicos e as necessidades físicas de cada paciente. Direito a um tratamento individualizado adequado, de acordo com a recomendação médica. Precedentes jurisprudenciais. Verba honorária sucumbencial fixada em conformidade com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Recurso conhecido e desprovido. Decisão unânime. [ ... ]

 

APELAÇÕES CÍVEIS Nº 0027528-92.2017.8.16.0001. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUÍA O DEVER DE FORNECIMENTO DE PRÓTESES E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO (01) DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE/RÉ.

Beneficiário que em razão de infarto do miocárdio foi internado em hospital e submetido a procedimento médico consistente na colocação de 3 (três) stents farmacológicos. Negativa de fornecimento. Alegação de existência de cláusula que exclui a cobertura de prótese. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. Ausência de demonstração de que a adaptação/migração foi devidamente oportunizada. Abusividade da cláusula que restringe o fornecimento de próteses. Desequilíbrio contratual e excessiva desvantagem ao consumidor. Danos morais. Inocorrência. Negativa fundamentada. Dúvida razoável. Abalo emocional não verificado. Ausência de óbice ao pronto tratamento. Mero dissabor que não tem o condão de ensejar o pagamento de indenização por danos morais. Readequação da distribuição do ônus da sucumbência. Recurso conhecido e parcialmente provido. Apelação (02) do beneficiário do plano de saúde/autor. Majoração da indenização por danos morais. Pedido prejudicado em razão do afastamento da indenização. Recurso prejudicado. Apelações cíveis nº 0017335-52.2016.8.16.0001. Ação de cobrança de despesas médicas. Denunciação da lide da operadora de plano de saúde. Procedência do pedido da ação principal e do pedido da lide secundária. Apelação (01) da operadora do plano de saúde/denunciada. Condenação ao pagamento dos débitos reclamados pelo hospital. Possibilidade em razão da procedência da denunciação da lide. Negativa de fornecimento indevida. Majoração dos honorários em grau recursal. Recurso conhecido e desprovido. Apelação (02) do beneficiário do plano de saúde/denunciante. Condenação da ré/denunciada ao pagamento de forma direta e solidária da condenação principal. Descabimento. Faculdade do autor da ação principal de promover o cumprimento de sentença também contra o denunciado. Ausência de aceitação da denunciação da lide e apresentação de contestação ao pedido principal. Recurso conhecido e desprovido. [ ... ]

 

                                               Por isso, não é razoável admitir que a Ré, ao disponibilizar um procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, possa restringi-lo de forma a colocar em risco o êxito do procedimento adotado e determinado pelo médico.

 

2.1. DA REPARAÇÃO DE DANOS

 

                                               A Ré, de outro contexto, deve ser condenada a reparar os danos sofridos pelo Autor. Foi tomado de angústia ao saber que sua cirurgia não seria realizada, em face da absurda negativa de fornecimento da prótese. Como se observa do laudo fornecido pelo médico do paciente (ora Autor), esse se encontra com reclamação de dores insuportáveis. Isso vem tornando o Promovente extremamente nervoso com sua situação de grave risco de vida, tudo por conta da absurda e negligente recusa.  

                       

                                               Não percamos de vista o que, nesse contexto, disciplina o Código Civil:

 

CÓDIGO CIVIL

Art. 187 – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

 

                                               Com respeito aos danos materiais, assim reza a Legislação Substantiva Civil:

 

Art. 949 - No caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido.

 

                                               É inegável a ocorrência dos danos morais, pois em decorrência da indevida recusa  da prótese o Autor sofreu dor, angústia, amargura e tristeza.

                                               No ponto:

 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.

Recusa de fornecimento de stents farmacológicos. Material ligado ao procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Demora na autorização da cirurgia. Ilicitude configurada. Sofrimento e angústia com o risco de agravamento da situação da saúde. Dever de indenizar. Possibilidade. Condenação da demandada à reparação de danos morais no quantum de dez mil reais, valor que atende a razoabilidade e proporcionalidade, observando os critérios punitivos, reparadores e pedagógicos do instituto. Recurso conhecido e parcialmente provido. [ ... ]

 

APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso do plano de saúde. Negativa da operadora de saúde para a realização de angioplastia com implante de stents farmacológicos. Paciente portador de doença coronariana, has, dm, dislipidêmico, apresentando lesão segmentar grave 80-90% em terço proximal e mpedio da descendente anterior. Prevalência do direito à vida e à saúde em detrimento do direito patrimonial. Negativa de realização do procedimento baseada em parecer de junta médica, realizada em razão da divergência entre o médico que acompanha o autor e o médico desempatador, que concluiu pela possibilidade de realização de vascularização do miocárdio. Recusa ilegítima. Análise dos indicadores clínicos e as necessidades físicas de cada paciente. Direito a um tratamento individualizado adequado, de acordo com a recomendação médica. Precedentes jurisprudenciais. Verba honorária sucumbencial fixada em conformidade com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Recurso conhecido e desprovido. Decisão unânime. [ ... ]

                                              

                                               Quanto ao valor da reparação, tocantemente ao dano moral, assevera Caio Mário da Silva Pereira, que:

 

Quando se cuida de reparar o dano moral, o fulcro do conceito ressarcitório acha-se deslocado para a convergência de duas forças: `caráter punitivo` para que o causador do dano, pelo fato da condenação, se veja castigado pela ofensa que praticou; e o `caráter compensatório` para a vítima, que receberá uma soma que lhe proporcione prazeres como contrapartida do mal sofrido. [ ... ]

(destacamos) 

 

                                               Nesse mesmo compasso de entendimento leciona Arnaldo Rizzardo que:

 

Não existe uma previsão na lei sobre a quantia a ser ficada ou arbitrada. No entanto, consolidaram-se alguns critérios.

Domina a teoria do duplo caráter da reparação, que se estabelece na finalidade da digna compensação pelo mal sofrido e de uma correta punição do causador do ato. Devem preponderar, ainda, as situações especiais que envolvem o caso, e assim a gravidade do dano, a intensidade da culpa, a posição social das partes, a condição econômica dos envolvidos, a vida pregressa da pessoa que tem o título protestado ou o nome negativado. [ ... ]

 ( ... )

                                           

Sinopse

Trata-se de Ação de Reparação de Danos Morais em face de indevida recusa de plano de saúde à obtenção de prótese, demanda ajuizada conforme Novo Código de Processo Civil de 2015.

Segundo relato fático contido na exordial, o Promovente mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré.

Enfatizou-se mais que o Autor sofrera acidente automobilístico, vindo a sofrer graves sequelas do aludido sinistro. Hospitalizado, o mesmo necessitara de correção cirúrgica imediata para reparar uma de suas pernas. Esse fato fora ocasionado pela ruptura de osso femoral.

 Havia declaração expressa de seu médico-cirurgião requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, mais, uma prótese total coxo femoral tipo D.

 No caso expressou o cirurgião na declaração supra que:

“ Solicito: prótese total coxo femoral D

Justificativa: Paciente vítima de acidente necessitando de reparação do osso femoral, rompido em acidente automobilístico. (. . . ). “

Diante disso, o Autor procurou a Ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, da prótese femoral. Contudo, ao chegar à empresa Ré, o pleito de fornecimento do material supra-aludido fora negado. O argumento pífio foi de que não haveria cobertura contratual para isso, quando, no entendimento da Promovida, existia cláusula expressa vedando a concessão de prótese.

 Fato é que, diante da recusa em espécie, o Promovente tivera de arcar com todas as despesas à aquisição da prótese em referência.

Com efeito, para o Autor da ação houvera indevida recusa de material cirúrgico, ocasionando, por esse norte, danos morais. Outrossim, também fora pleiteada a condenação ao pagamento de danos materiais. 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE NECESSÁRIA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. 2. A jurisprudência do eg. Superior Tribunal de justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. 3. O entendimento desta corte é pacífico no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no caso em tela. 4. No caso, não se mostra exorbitante a condenação da recorrente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de reparação moral decorrente da recusa indevida/injustificada da operadora em autorizar a cobertura do tratamento médico. 5. Agravo regimental não provido. (STJ; AgRg-AREsp 590.457; Proc. 2014/0255872-4; SE; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 17/03/2016)

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Características deste modelo de petição

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Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Petições iniciais reais

Número de páginas: 24

Última atualização: 04/07/2021

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2021

Doutrina utilizada: Cláudia Lima Marques, Caio Mário da Silva Pereira, Arnaldo Rizzardo

Histórico de atualizações

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