Plano de saúde é condenado a custear cirurgias reparadoras pós-bariátrica
Justiça de BH obriga Unimed a custear plásticas reparadoras pós-bariátrica.
A 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte condenou a Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico a autorizar e custear integralmente cirurgias plásticas reparadoras indicadas a uma paciente que se submeteu a cirurgia bariátrica. A decisão é do juiz Luiz Carlos Rezende e Santos.
Segundo os autos, a beneficiária do plano de saúde ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, após ter a cobertura negada para a realização de procedimentos reparadores decorrentes da significativa perda de peso após gastroplastia redutora realizada em dezembro de 2020.
A autora relatou que, após reduzir o peso de 112 kg para 80 kg, passou a apresentar flacidez nas mamas, no abdômen e nos braços, além de diástase abdominal e ptose mamária. De acordo com relatório médico juntado ao processo, as cirurgias indicadas são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e visam evitar o agravamento de transtornos físicos e psicológicos.
A operadora negou a cobertura sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e teriam natureza estética, estando excluídos contratualmente.
Relação de consumo
Ao analisar o caso, o juiz Luiz Carlos Rezende e Santos destacou que a relação entre as partes é de consumo. Ressaltou ainda que a controvérsia foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou a tese de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente pós-bariátrica, por se tratar de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida.
Segundo o magistrado, os relatórios médicos foram categóricos ao afirmar a natureza reparadora dos procedimentos e a operadora não instaurou junta médica para dirimir eventual divergência técnica, limitando-se a negar administrativamente o pedido com base no rol da ANS.
Assim, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a autorizar e custear integralmente a plástica mamária feminina não estética com prótese, a dermolipectomia abdominal pós-bariátrica, a correção de diástase abdominal e a dermolipectomia braquial, bem como todas as despesas médicas e hospitalares necessárias à realização dos procedimentos e à recuperação da paciente.
Já o pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente. O juiz Luiz Carlos Rezende e Santos considerou que, à época da negativa administrativa, em novembro de 2021, ainda não havia tese vinculante firmada pelo STJ sobre o tema, que determinava a obrigatoriedade. Portanto, na época em que os procedimentos foram negados, havia "controvérsia razoável" de que o descumprimento contratual não extrapolava o mero aborrecimento, o que afasta a configuração de dano moral.
Fonte: TJMG | Processo nº 5200744-79.2021.8.13.0024
Definições de Termos Jurídicos 7 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
Uma relação de consumo é definida como aquela estabelecida entre um consumidor e um fornecedor, com o objetivo de adquirir um produto ou contratar um serviço.
Consequentemente, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável sempre que nos deparamos com uma relação desse tipo, independentemente da área do Direito em que ocorra. Além disso, uma relação de consumo se refere à interação jurídica, seja contratual ou extracontratual, que envolve um fornecedor de produtos ou serviços de um lado e um consumidor do outro, com o propósito de comercializar produtos e serviços.
Quando ocorre a circulação de produtos e serviços entre o consumidor e o fornecedor, estamos diante de uma relação de consumo, que é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor.
O dano moral não surge automaticamente em todos os casos de infração penal, civil ou administrativa. No debate sobre o que constitui dano moral, cabe ao juiz seguir um caminho baseado na noção do que é razoável, procurando entender a sensibilidade ético-social comum. Deve considerar o comportamento médio de um cidadão que não seja nem excessivamente insensível, nem extremamente sensível.
Nesse contexto, apenas devem ser considerados como dano moral a dor, o constrangimento, o sofrimento ou a humilhação que, saindo da normalidade, tenham um impacto significativo no estado psicológico da pessoa, causando-lhe aflição, angústia e perturbação em seu bem-estar. Meros aborrecimentos, irritações ou sensibilidades exageradas não são suficientes para configurar o dano moral.
Assim, o juiz, como condutor do processo, analisa, com base nas evidências apresentadas, especialmente quanto às partes envolvidas, se o ato considerado ilícito é capaz de causar o dano moral alegado na ação. Caso contrário, a situação resulta no que é comumente denominada na praxe jurídica de "mero aborrecimento".
Relação de consumo é o vínculo jurídico estabelecido entre consumidor e fornecedor em razão da aquisição ou utilização de produto ou serviço como destinatário final, submetendo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC.
Ação de obrigação de fazer é a demanda judicial por meio da qual o autor busca compelir o réu a praticar um ato positivo ao qual esteja legal ou contratualmente obrigado, como entregar um documento, realizar um serviço, efetivar um registro ou cumprir uma prestação específica, com fundamento nos arts. 497 e 536 do Código de Processo Civil.
Rol da ANS é a lista mínima de procedimentos, exames, terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, servindo como referência básica de cobertura, sem afastar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor quanto à proteção da saúde, boa-fé e vedação de práticas abusivas.
A indenização por danos morais é explicitamente prevista na legislação brasileira, conforme estabelecido nos incisos V e X do artigo 5º da Constituição Federal, além dos dispositivos presentes no capítulo do Código Civil que trata dos direitos da personalidade.
Em casos de difamação ou prejuízo à reputação veiculados pela mídia, a Constituição Federal estipula compensação por danos materiais e morais, bem como o direito de resposta (CF, artigo 5º, V).
Também assegura a compensação por danos morais e materiais no caso de violação da intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas.
Na legislação comum, a obrigação de reparar os danos decorrentes de ato ilícito está estabelecida no artigo 927 do Código Civil, que estabeleceu de forma simples e direta o princípio da compensação, aplicável tanto aos danos materiais quanto morais, uma vez que, após a promulgação da Constituição Federal de 1988, não há mais discussão sobre a possibilidade de indenização por danos morais. A propósito, a doutrina e a jurisprudência já haviam se pronunciado sobre esse assunto antes da Constituição.
A legislação civil, nos artigos 186, 187 e 927, adota a teoria subjetiva, na qual o ônus da prova de que o agente agiu com culpa ou dolo cabe ao autor da ação. No entanto, o parágrafo único do artigo 927 estabelece exceções, admitindo a responsabilidade objetiva em casos específicos determinados por lei e quando a atividade exercida pelo causador do dano, por sua própria natureza, representar um risco para as pessoas.