Justiça condena plano de saúde por não autorizar internação de recém-nascido
Justiça do MA condena plano por negar UTI a recém-nascido em urgência.
Em sentença proferida na 1ª Vara Cível de São José de Ribamar, o Poder Judiciário condenou uma concessionária de plano de saúde e a credenciadora de rede, solidariamente, a indenizarem um homem em 6 mil reais, a título de danos morais. A parte demandada foi condenada, ainda, a custear integralmente a internação do filho do demandante. A sentença confirmou uma decisão liminar concedida anteriormente, a favor do autor. Na ação, a parte autora narrou que seu filho recém-nascido é beneficiário do plano de saúde operado pelas rés e apresentou um quadro grave de insuficiência respiratória.
Os sintomas eram compatíveis com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e, em 26 de maio de 2025, o bebê precisou de internação de urgência em UTI pediátrica no Hospital Natus Lumine. Contudo, a cobertura foi negada pelas operadoras sob a alegação de que o beneficiário ainda estaria em período de carência contratual. Diante da gravidade e urgência do quadro clínico, a parte autora ajuizou a ação na Justiça, requerendo a concessão de tutela de urgência para determinar a imediata autorização e custeio da internação. A Justiça concedeu a liminar, determinando que as rés procedessem à autorização e ao custeio do tratamento, sob pena de multa diária.
Em contestação, a Humana Assistência Médica declarou que a cobertura para recém-nascido é limitada a 30 dias após o parto e que agiu conforme a Lei nº 9.656/98, sustentando a validade das carências. A Gama Saúde alegou que não houve nenhum ato ilícito, requerendo a improcedência do pedido. "No sistema de proteção ao consumidor, todos os participantes da cadeia de fornecimento de serviços respondem solidariamente pelos danos causados (…) Tratando-se de operadoras que atuam em regime de intercâmbio ou parceria para prestação de assistência médico-hospitalar, ambas possuem pertinência subjetiva para figurar no polo passivo da demanda", observou a juíza Débora Jansen.
"O núcleo da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de internação de urgência para um recém-nascido, sob a alegação de não cumprimento do período de carência (…) Os contratos de plano de saúde têm por objeto a garantia do direito à saúde e à vida, bens jurídicos de máxima relevância (…) As cláusulas que impõem limitações a esses direitos devem ser interpretadas restritivamente (…) O período de carência, embora previsto em lei, não é absoluto, haja vista que a mesma lei estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência", destacou a magistrada.
A juíza citou que, para recém-nascidos, filhos de beneficiários, a Lei nº 9.656/98, Lei dos Planos de Saúde, assegura a inscrição como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento. "O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é pacífico no sentido de que a recusa de cobertura em situações de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência, é abusiva (…) No caso, o recém-nascido necessitava de internação em UTI, configurando um quadro de inequívoca urgência, o que torna a negativa de cobertura, sob o pretexto de carência, uma prática manifestamente abusiva", ressaltou.
O Judiciário pontuou que a conduta das rés ao negar a cobertura para a internação de urgência do recém-nascido configurou falha na prestação do serviço. "A recusa foi ilícita, pois violou a boa-fé objetiva, a função social do contrato e, principalmente, o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor, protegido constitucionalmente (…) A negativa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência, especialmente envolvendo um recém-nascido, não constitui mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual (…) A angústia e o sofrimento impostos aos genitores, que se viram desamparados em um momento de extrema vulnerabilidade e risco à vida de seu filho, configuram dano moral", finalizou.
Fonte: TJMA
Definições de Termos Jurídicos 13 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
Conforme estabelecido nos artigos 335 e 343 do novo CPC, a resposta do réu pode se materializar por meio da contestação ou da reconvenção.
A contestação representa a forma direta de resistência à demanda do autor, abrangendo aspectos tanto de mérito quanto processuais. Nesse sentido, o réu tem o direito de se opor ao pedido do autor por meio da contestação, além de poder reconvir e apresentar requerimentos durante o decorrer do processo. É nesta peça processual que o réu deve reunir todos os seus argumentos de defesa.
A resolução da controvérsia está intrinsecamente ligada à argumentação do autor ou da contestação do réu. Em outras palavras, a pretensão ou a contestação será considerada válida quando a norma (o direito) e o juiz (a ação) corroborarem tal alegação.
Portanto, cabe ao juiz decidir sobre o mérito da questão dentro dos limites estabelecidos pelas partes (o autor, na petição inicial, e o réu, na contestação).
A ausência de contestação acarretará em revelia do réu e na presunção de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, exceto nos casos em que a lei exclui esse efeito.
Prazo é o intervalo de tempo que separa dois pontos distintos. Ele representa a duração estipulada para a realização de um determinado ato, com o objetivo de evitar a prolongação excessiva do processo.
Os prazos processuais civis, em sua maioria, são estabelecidos por lei (prazo processual legal, conforme o artigo 218, caput, do CPC/2015). Na ausência de disposição legal, os prazos são determinados pela autoridade judicial (prazo processual judicial, de acordo com o § 1.° do artigo 218 do CPC/2015). Caso não haja um prazo processual legal específico, e não tenha sido estabelecido pelo juiz, a lei determina que o prazo para a parte seja de cinco dias (CPC, artigo 218, § 3.°).
No contexto do direito civil, o prazo representa o período de tempo estabelecido para a entrada em vigor de um ato ou para que o mesmo produza efeitos. Mais precisamente, corresponde ao intervalo de tempo entre a concretização do ato ou negócio e sua eficácia, ou entre a manifestação da vontade ou a realização do negócio e a chegada do dia designado. Essa definição se diferencia do conceito de "termo", que representa um evento específico, um fato ou acontecimento que marca o início da eficácia do negócio, e não apenas um conjunto de dias, como ocorre com o prazo.
As falhas nos serviços oferecidos aos consumidores são irregularidades identificadas em produtos e serviços que não apenas os tornam inadequados para seus propósitos pretendidos, mas também causam danos aos consumidores ou representam um risco para sua vida, saúde ou segurança.
O artigo 14 do CDC estabelece a responsabilidade por danos causados aos consumidores devido à prestação de serviços defeituosos, em correspondência direta com o artigo 12, desse mesmo diploma.
Ao mencionar o fornecedor, o Código busca abranger todos os participantes do ciclo produtivo e distributivo, ou seja, todos aqueles envolvidos nas atividades descritas no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor.
O defeito que leva aos danos não é apenas estético, mas sim um defeito substancial relacionado à segurança que razoavelmente se espera dele, levando em conta tanto aspectos externos, como a apresentação do produto, quanto internos, relacionados ao seu uso e ao período em que foi disponibilizado.
Um serviço é considerado defeituoso quando é inadequadamente apresentado ao público consumidor, quando seu uso representa riscos acima do esperado, e também quando, ao longo do tempo desde sua prestação, mostra sinais de deterioração que ultrapassam o esperado.
No campo do direito processual civil, o parágrafo 1º, do artigo 203, do CPC, oferece uma definição de sentença como sendo o pronunciamento por meio do qual o juiz encerra a fase cognitiva do procedimento comum, além de extinguir a execução, fundamentando-se nos artigos 485 e 487.
Ao examinar o teor dessa norma processual, observa-se que o legislador considerou tanto o conteúdo quanto o efeito da sentença para conceituá-la.
No âmbito do processo penal, a sentença é a decisão judicial definitiva, que analisa o mérito da acusação contida na denúncia ou queixa, julgando-a procedente ou improcedente, e assim encerrando o processo com base na prova apresentada durante a discussão da causa.
Em suma, a sentença, como um ato formal do juiz, resolve a controvérsia penal e aplica o direito ao caso específico.
Enquanto a decisão judicial, que resolve o processo em primeira instância, é chamada de sentença, nos tribunais, a decisão que conclui o julgamento do processo, seja de competência originária ou em razão de recurso, é denominada acórdão.
A forma primária e comum de encerrar obrigações é através do pagamento direto, termo que pode ser entendido como solução, cumprimento, adimplemento, ou satisfação da obrigação. Essa ação resulta na completa liberação do devedor em relação ao compromisso. Quando se analisa um contrato, é frequentemente destacado que sua principal forma de término é o cumprimento (extinção ordinária), que ocorre precisamente por intermédio do pagamento.
As obrigações surgem para serem cumpridas, e no momento exato em que são cumpridas, são extintas. O adimplemento é, de fato, o modo natural de terminar qualquer relação obrigacional.
Além disso, o adimplemento da obrigação pode ser realizado por um terceiro não envolvido. Isso envolve alguém que não possui conexão jurídica com a obrigação principal, agindo por interesse puramente moral. Por exemplo, um pai que paga a dívida de seu filho maior de idade.
Direito à saúde é o direito fundamental que assegura a todos o acesso universal e igualitário a ações e serviços destinados à promoção, proteção e recuperação da saúde, constituindo dever do Estado, nos termos da Constituição Federal.
Art. 196 da Constituição Federal:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
O dano moral não surge automaticamente em todos os casos de infração penal, civil ou administrativa. No debate sobre o que constitui dano moral, cabe ao juiz seguir um caminho baseado na noção do que é razoável, procurando entender a sensibilidade ético-social comum. Deve considerar o comportamento médio de um cidadão que não seja nem excessivamente insensível, nem extremamente sensível.
Nesse contexto, apenas devem ser considerados como dano moral a dor, o constrangimento, o sofrimento ou a humilhação que, saindo da normalidade, tenham um impacto significativo no estado psicológico da pessoa, causando-lhe aflição, angústia e perturbação em seu bem-estar. Meros aborrecimentos, irritações ou sensibilidades exageradas não são suficientes para configurar o dano moral.
Assim, o juiz, como condutor do processo, analisa, com base nas evidências apresentadas, especialmente quanto às partes envolvidas, se o ato considerado ilícito é capaz de causar o dano moral alegado na ação. Caso contrário, a situação resulta no que é comumente denominada na praxe jurídica de "mero aborrecimento".
Cadeia de fornecimento é o conjunto de todos os fornecedores que participam da colocação do produto ou serviço no mercado — do fabricante ao comerciante — respondendo solidariamente pelos vícios e defeitos nas relações de consumo.
Tutela de urgência é a medida judicial concedida para antecipar ou resguardar efeitos do direito quando houver risco de dano ou de ineficácia do processo, exigindo a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
Improcedência do pedido é a decisão judicial que rejeita o pedido formulado pelo autor, por ausência de comprovação do fato constitutivo do direito ou por inexistência do direito alegado, resolvendo o mérito da causa, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Multa diária é a sanção processual fixada pelo juiz para compelir o réu ao cumprimento de ordem judicial, especialmente nas obrigações de fazer ou de não fazer, funcionando como meio de coerção indireta, e não como indenização, conforme os arts. 536 e 537 do Código de Processo Civil.
No processo civil, a multa diária é tecnicamente denominada astreintes.
Período de carência é o número mínimo de contribuições mensais que o segurado deve cumprir para ter direito à concessão de determinados benefícios previdenciários, conforme previsto na Lei nº 8.213/91, especialmente no art. 25.