TEA: Plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito à criança
TJRN mantém condenação e amplia indenização a criança com TEA contra plano
A 2ª Câmara Cível do TJRN manteve, em parte, a sentença dada pela 16ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, a serem pagos por uma operadora de saúde, a uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. A decisão também determina que o plano de saúde deverá fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito dentro da rede credenciada. A decisão atual negou o recurso, movido pela empresa, e majorou o valor indenizatório, pedido pela mãe beneficiária, de R$ 3 mil para R$ 5 mil.
A operadora sustenta ausência de negativa de cobertura e impossibilidade contratual de atendimento domiciliar ou escolar, invocando a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde. Contudo, o argumento não foi acolhido pelo órgão julgador.
"O plano de saúde não pode limitar ou restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo este o profissional habilitado para determinar a terapia adequada ao paciente, sob pena de colocar em risco sua saúde e vida", explica a relatora, desembargadora Lourdes de Azevedo.
A decisão ainda explica que a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza referencial, o que não impede a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que respaldados por evidências técnicas e prescrição médica fundamentada.
"O entendimento consolidado no STJ assegura a cobertura integral de terapias multidisciplinares para pessoas com TEA, sem limitação de sessões, inclusive com base no método ABA, quando prescrito", reforça a relatora.
Fonte: TJRN
Definições de Termos Jurídicos 7 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
No campo do direito processual civil, o parágrafo 1º, do artigo 203, do CPC, oferece uma definição de sentença como sendo o pronunciamento por meio do qual o juiz encerra a fase cognitiva do procedimento comum, além de extinguir a execução, fundamentando-se nos artigos 485 e 487.
Ao examinar o teor dessa norma processual, observa-se que o legislador considerou tanto o conteúdo quanto o efeito da sentença para conceituá-la.
No âmbito do processo penal, a sentença é a decisão judicial definitiva, que analisa o mérito da acusação contida na denúncia ou queixa, julgando-a procedente ou improcedente, e assim encerrando o processo com base na prova apresentada durante a discussão da causa.
Em suma, a sentença, como um ato formal do juiz, resolve a controvérsia penal e aplica o direito ao caso específico.
Enquanto a decisão judicial, que resolve o processo em primeira instância, é chamada de sentença, nos tribunais, a decisão que conclui o julgamento do processo, seja de competência originária ou em razão de recurso, é denominada acórdão.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.
A palavra "recurso", no contexto do direito processual, possui um significado técnico específico e limitado. Nessa hipótese, refere-se a um meio ou procedimento impugnativo capaz de provocar uma reavaliação de uma decisão judicial, seja pela mesma autoridade judiciária que a proferiu, ou por uma instância hierarquicamente superior, com o intuito de buscar sua alteração, anulação, esclarecimento ou complementação dentro do contexto do processo em curso.
No entanto, o termo "recurso" é frequentemente utilizado em um sentido mais amplo, referindo-se a "todo meio utilizado pela parte litigante para proteger seu direito", incluindo ações, petições iniciais, contestações, reconvenções e medidas cautelares.
É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.
Portanto, o recurso é caracterizado como o procedimento apropriado para permitir a reavaliação de uma decisão, dentro do mesmo processo em que foi proferida, antes que ela torne-se definitiva.
O que é Empresa?
Empresa é a atividade econômica organizada para a produção ou circulação de bens ou de serviços, exercida profissionalmente pelo empresário, conforme art. 966 do Código Civil.
Art. 966 do Código Civil:
“Considera-se empresário quem exerce profissionalmente atividade econômica organizada para a produção ou a circulação de bens ou de serviços.”
Empresa não é a pessoa jurídica, mas a atividade exercida.
O que é Órgão Julgador?
Órgão Julgador é a autoridade ou colegiado competente para apreciar e decidir a causa, podendo ser juiz singular ou tribunal, conforme as regras de competência previstas no CPC.
Art. 16 do CPC:
“A jurisdição civil é exercida pelos juízes e pelos tribunais em todo o território nacional, conforme as disposições deste Código.”
É quem profere a decisão no processo.
A indenização por danos morais é explicitamente prevista na legislação brasileira, conforme estabelecido nos incisos V e X do artigo 5º da Constituição Federal, além dos dispositivos presentes no capítulo do Código Civil que trata dos direitos da personalidade.
Em casos de difamação ou prejuízo à reputação veiculados pela mídia, a Constituição Federal estipula compensação por danos materiais e morais, bem como o direito de resposta (CF, artigo 5º, V).
Também assegura a compensação por danos morais e materiais no caso de violação da intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas.
Na legislação comum, a obrigação de reparar os danos decorrentes de ato ilícito está estabelecida no artigo 927 do Código Civil, que estabeleceu de forma simples e direta o princípio da compensação, aplicável tanto aos danos materiais quanto morais, uma vez que, após a promulgação da Constituição Federal de 1988, não há mais discussão sobre a possibilidade de indenização por danos morais. A propósito, a doutrina e a jurisprudência já haviam se pronunciado sobre esse assunto antes da Constituição.
A legislação civil, nos artigos 186, 187 e 927, adota a teoria subjetiva, na qual o ônus da prova de que o agente agiu com culpa ou dolo cabe ao autor da ação. No entanto, o parágrafo único do artigo 927 estabelece exceções, admitindo a responsabilidade objetiva em casos específicos determinados por lei e quando a atividade exercida pelo causador do dano, por sua própria natureza, representar um risco para as pessoas.