Justiça garante reembolso integral de tratamento para autismo fora da rede do plano
TJMT garante reembolso integral de tratamento de TEA fora da rede credenciada
Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso confirmou, por unanimidade, o direito de beneficiários de planos de saúde ao reembolso integral de tratamentos multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizados fora da rede credenciada, quando não houver profissionais especializados disponíveis na rede da operadora.
A decisão foi proferida após uma operadora apresentar embargos de declaração, buscando limitar o reembolso aos valores previstos em sua tabela interna.
Entenda o caso
A operadora alegou que possuía profissionais credenciados e que o reembolso deveria seguir os valores estabelecidos contratualmente.
No entanto, o colegiado entendeu que a limitação de reembolso à tabela interna é aplicável apenas quando o consumidor opta livremente por atendimento fora da rede. No caso analisado, ficou caracterizada a ausência de oferta adequada de profissionais especializados, o que configurou falha na prestação do serviço.
O que foi decidido
O Tribunal reafirmou que:
• Se não houver profissional especializado na rede credenciada, o plano deve reembolsar o valor integral pago ao profissional particular.
• A continuidade terapêutica é relevante, especialmente em tratamentos de TEA, nos quais a manutenção dos mesmos profissionais pode ser necessária para o desenvolvimento do paciente.
• Demora excessiva ou ausência de indicação eficaz de especialistas pode caracterizar falha no serviço.
O relator, juiz convocado Marcio Aparecido Guedes, registrou que embargos de declaração não podem ser utilizados apenas para rediscutir o mérito já decidido, quando não há omissão, contradição ou erro na decisão.
Fonte: TJMT | Número do processo: 1010846-07.2022.8.11.0002
Definições de Termos Jurídicos 3 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Colegiado é o órgão jurisdicional composto por mais de um julgador, normalmente desembargadores ou ministros, que decide os processos de forma conjunta, por maioria de votos, nos tribunais, conforme a estrutura do Código de Processo Civil.
As falhas nos serviços oferecidos aos consumidores são irregularidades identificadas em produtos e serviços que não apenas os tornam inadequados para seus propósitos pretendidos, mas também causam danos aos consumidores ou representam um risco para sua vida, saúde ou segurança.
O artigo 14 do CDC estabelece a responsabilidade por danos causados aos consumidores devido à prestação de serviços defeituosos, em correspondência direta com o artigo 12, desse mesmo diploma.
Ao mencionar o fornecedor, o Código busca abranger todos os participantes do ciclo produtivo e distributivo, ou seja, todos aqueles envolvidos nas atividades descritas no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor.
O defeito que leva aos danos não é apenas estético, mas sim um defeito substancial relacionado à segurança que razoavelmente se espera dele, levando em conta tanto aspectos externos, como a apresentação do produto, quanto internos, relacionados ao seu uso e ao período em que foi disponibilizado.
Um serviço é considerado defeituoso quando é inadequadamente apresentado ao público consumidor, quando seu uso representa riscos acima do esperado, e também quando, ao longo do tempo desde sua prestação, mostra sinais de deterioração que ultrapassam o esperado.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.