Modelo Ação Contra Plano Saúde Negação Cirurgia PN563

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Características deste modelo de petição

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Petições iniciais reais

Número de páginas: 25

Última atualização: 06/09/2025

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2025

Doutrina utilizada: José Miguel Garcia Medina, Teresa Arruda Wambier

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Trecho da petição

Modelo de petição inicial de ação de obrigação fazer contra plano saúde c/c pedido liminar e indenização por danos morais, eis que negado tratamento médico e realização de cirurgia de urgência de angioplastia (novo CPC). Com doutrina e jurisprudência, Word editável, baixe agora! Líder desde 2008 – Por Alberto Bezerra, Petições Online®

 Autor Petições Online - Ação Contra Plano Saúde Stents

 

PERGUNTAS SOBRE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SÁUDE

 

O que é ação contra plano de saúde que nega cirurgia? 

A ação contra plano de saúde que nega cirurgia é o processo judicial em que o consumidor busca garantir o direito de realizar um procedimento médico prescrito por profissional habilitado, mas recusado pela operadora de saúde. Essa negativa é considerada prática abusiva, pois coloca em risco a vida e a saúde do paciente, violando o Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica dos planos de saúde. Por meio da ação, é possível obter liminar para obrigar a cobertura imediata da cirurgia.

 

O que é ação de obrigação de fazer contra plano de saúde? 

A ação de obrigação de fazer contra plano de saúde é o meio judicial utilizado pelo consumidor para obrigar a operadora a cumprir aquilo que lhe é devido por lei ou contrato, como autorizar exames, fornecer medicamentos, cobrir cirurgias ou tratamentos. Esse tipo de ação é comum quando o plano nega procedimentos essenciais, sendo possível inclusive obter uma tutela de urgência para garantir o atendimento imediato.

 

O que é ação ordinária com pedido de liminar para realização de cirurgia? 

A ação ordinária com pedido de liminar para realização de cirurgia é o processo judicial proposto pelo paciente quando o plano de saúde ou outro responsável se recusa a autorizar um procedimento médico urgente. O pedido de liminar tem o objetivo de obter uma decisão rápida do juiz, garantindo que a cirurgia seja realizada imediatamente, sem aguardar o fim do processo, já que está em jogo o direito fundamental à saúde e, muitas vezes, à vida.

 

O que é pedido de liminar para tratamento médico? 

O pedido de liminar para tratamento médico é uma solicitação feita ao juiz dentro de uma ação judicial, geralmente contra plano de saúde, para que o paciente receba de forma imediata o tratamento prescrito pelo médico. Essa medida de urgência é usada quando a demora no processo pode colocar em risco a saúde ou a vida do consumidor, permitindo que o juiz determine, ainda no início da ação, que o plano autorize o tratamento necessário.

 

Qual a ação cabível contra plano de saúde que nega cirurgia de urgência? 

A ação cabível contra plano de saúde que nega cirurgia de urgência é a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Esse tipo de ação busca uma decisão imediata do juiz para obrigar a operadora a autorizar e custear a cirurgia indicada pelo médico, evitando risco grave à saúde ou à vida do paciente. A negativa de cobertura em casos de urgência é considerada abusiva, pois afronta o Código de Defesa do Consumidor e a legislação dos planos de saúde.

 

É possível pedir danos morais em face da recusa indevida do plano de saúde? 

Sim. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar tratamentos, exames ou cirurgias configura prática abusiva e gera direito à indenização por danos morais. Isso porque a negativa injustificada coloca em risco a saúde e a dignidade do paciente, causando sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento. Os tribunais têm reconhecido que, além da obrigação de fazer, o consumidor pode acumular o pedido de indenização por danos morais para reparar o constrangimento e a angústia sofridos.

 

O que fazer quando o convênio nega cirurgia? 

Quando o convênio nega cirurgia prescrita pelo médico, o consumidor pode acionar o Judiciário por meio de uma ação de obrigação de fazer com pedido de liminar. Essa medida busca garantir que o juiz determine a autorização imediata do procedimento, já que a negativa de cobertura em casos necessários ou urgentes é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor e pela legislação dos planos de saúde. Além disso, é possível acumular pedido de indenização por danos morais pela recusa injustificada.

 

O que fazer quando o plano de saúde não autoriza um procedimento? 

Quando o plano de saúde não autoriza um procedimento indicado pelo médico, o consumidor pode ajuizar uma ação de obrigação de fazer com pedido de liminar. Esse tipo de medida busca que o juiz determine a cobertura imediata, especialmente em casos de urgência, pois a negativa é considerada abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, o beneficiário pode requerer indenização por danos morais se ficar comprovado que a recusa causou sofrimento ou agravou seu estado de saúde.

 

O que fazer quando o plano de saúde demora para liberar uma cirurgia? 

Quando o plano de saúde demora para liberar uma cirurgia necessária, o consumidor pode ingressar com ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (liminar). Esse pedido permite que o juiz determine a autorização imediata do procedimento, evitando riscos à saúde e à vida do paciente. A demora injustificada é considerada conduta abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a legislação dos planos de saúde. Além da cobertura, também é possível pedir indenização por danos morais se a situação causar agravamento do quadro clínico ou sofrimento excessivo.

 

Qual é o prazo para entrar com uma ação contra um plano de saúde? 

O prazo para entrar com uma ação contra plano de saúde depende do tipo de direito violado. Em regra, aplica-se o prazo prescricional de 5 anos, previsto no Código de Defesa do Consumidor, para pleitear indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura. Já nos casos em que o pedido é de obrigação de fazer, como exigir a autorização imediata de cirurgia, tratamento ou exame, a ação pode ser ajuizada a qualquer tempo, enquanto persistir a negativa, pois se trata de direito de natureza contínua.

 

O que fazer quando o plano de saúde nega exame? 

Quando o plano de saúde nega a realização de um exame prescrito pelo médico, o consumidor pode ingressar com uma ação de obrigação de fazer com pedido de liminar. Essa medida judicial busca a autorização imediata do procedimento, já que a negativa é considerada abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além da cobertura, também é possível pleitear indenização por danos morais, caso a recusa cause agravamento do estado de saúde ou sofrimento ao paciente.

 

Quais os documentos necessários para entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia?

Para ingressar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia, é importante reunir:

  • Relatório ou prescrição médica detalhando a necessidade do procedimento;

  • Carteirinha do plano de saúde e comprovante de vínculo contratual;

  • Comprovante da negativa do plano (protocolo de atendimento, carta ou e-mail de recusa);

  • Exames médicos que justifiquem a urgência ou a indicação cirúrgica;

  • Documentos pessoais (RG, CPF) e comprovante de residência;

  • Eventualmente, comprovantes de pagamentos de mensalidade do plano. 

Esses documentos permitem ao juiz avaliar a urgência e a abusividade da recusa, facilitando inclusive a concessão de liminar para autorizar a cirurgia imediatamente.

 

O que o plano de saúde não pode negar? 

O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimentos médicos, exames, cirurgias e tratamentos que sejam indispensáveis à preservação da saúde e da vida do paciente, desde que previstos na legislação e nas normas da ANS. É considerada abusiva a recusa em casos de urgência e emergência, bem como a negativa de fornecimento de medicamentos registrados na Anvisa, tratamentos indicados pelo médico assistente e procedimentos que integram a finalidade principal do contrato.

 

Como redigir uma boa petição de ação de obrigação de fazer contra plano de saúde?

Para redigir uma boa petição de ação de obrigação de fazer contra plano de saúde, é essencial seguir uma estrutura clara e objetiva:

  1. Qualificação das partes – identificar corretamente o paciente e a operadora do plano.

  2. Fatos – narrar de forma cronológica a prescrição médica, a solicitação feita ao plano e a negativa de cobertura.

  3. Fundamentos jurídicos – destacar a abusividade da recusa com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde, ressaltando o direito fundamental à saúde.

  4. Provas – anexar relatório médico, exames, comprovante da negativa e documentos pessoais.

  5. Pedidos – requerer a concessão de tutela de urgência (liminar) para autorização imediata do procedimento e, se cabível, indenização por danos morais.

  6. Valor da causa – fixar de acordo com o custo do procedimento ou com os danos pleiteados. 

Uma petição bem fundamentada deve sempre reforçar a urgência da situação e a abusividade da conduta da operadora.

 

É necessário provar o dano moral na ação de indenização de recusa indevida de plano de saúde? 

Não. Nos casos de recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, o dano moral é geralmente considerado presumido (in re ipsa) pelos tribunais. Isso significa que não é preciso demonstrar o sofrimento com provas específicas, pois a própria negativa injustificada, que coloca em risco a saúde ou a vida do paciente, já caracteriza violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização.

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA     VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC)

 

 

DISTRIBUIÇÃO DE URGÊNCIA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NEGADO

 

                                      MANUELA DAS QUANTAS, viúva, aposentada, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – Cidade (PP), CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF (MF) sob o nº. 777.111.444-66, com endereço eletrônico [email protected], ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 77, inc. V c/c art. 287, caput, um e outro do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, ajuizar a presente

 

AÇÃO  DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C

PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA,

 

contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, sociedade empresária de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da Saúde, nº 0000, em Cidade (PP), CEP 33444-555, com endereço eletrônico [email protected], em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                            

                                      A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, máxime custas iniciais.

 

                                      Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão só, a quantia de um salário mínimo. (doc. 01)

 

                                      Destarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (novo CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                      Opta-se opta pela realização de audiência conciliatória (novo CPC, art. 319, inc. VII). Por isso, requer a citação da Promovida, na forma regida no art. 242, § 2°, do CPC, para comparecer à audiência, designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).

 

( c ) Prioridade na tramitação do processo (novo CPC, art. 1.048, inc. I) 

 

                                      A querela traz em si caso no qual se pede apreciação de quadro clínico de saúde grave – documento comprobatório anexo. Àquela é direito, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 02)

 

I - Considerações fáticas

 

                                      A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, isso desde o dia 00 de março de 0000. Como prova, carreamos contrato e carteira de convênio. (docs. 03/04)

 

                                      Essa, de outro bordo, é portadora de doença coronária grave. Além disso, é diabética. Necessita, por isso, com urgência, de correção cirúrgica dessa anomalia.

 

                                      Comprovando-a, anexamos exames, obtidos junto ao Hospital X e Laboratório Y, os quais relatam, sobretudo, comprometimento de cerca de 70-80% da coronária direita. (docs. 05/06)

 

                                      Outrossim, aquela já não mais suporta, fisicamente, uma cirurgia de ponte de safena, decorrência de complicações pulmonares, originárias de um derrame pleural crônico.

 

                                      Há, de mais a mais, declaração expressa de seu médico-cirurgião, na hipótese o Dr. Cicrano de tal (CRM/PP nº 0000), requisitando a pronta intervenção cirúrgica. Afora isso, 03 (três) stents farmacológicos. (doc. 07)

 

                                      Na espécie, expressou, na declaração supra, que:

 

“ Solicito: 03 (três) stents farmacológicos

Justificativa: Paciente diabético insulino-dependente, com múltiplas lesões coronárias e cansaço importante aos pequenos esforços; a TC coronária e o cateterismo cardíaco mostram múltiplas lesões coronárias. (. . . ). “ 

 

                                      Inarredável, dessa forma, que a situação clínica da Autora é gravíssima. Reclama, destarte, imediato procedimento cirúrgico.

 

                                      Em conta disso, procurou-se a Ré para o fim de se autorizar o procedimento cirúrgico, além das stents farmacológicas.

 

                                      Contudo, esse pleito fora indeferido. Usou-se o argumento, pífio, de que não haveria cobertura contratual. Acrescentou-se, entendimento vesgo existia cláusula expressa, vedando a concessão dos stents.

 

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida, em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico; ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo, vergonhoso, asseverar-se isso. Entrementes, é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático aqui narrado.

 

HOC  IPSUM EST.

II - Do direito

 

                                      A recusa é alicerçada no que expressa a cláusula VII.1 do contrato em referência. Esse, reza, ad litteram:

 

CLÁUSULA VII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

 

VII) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico.

 

                                      Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

 

                                      Alega a Promovida que, sendo o stent uma prótese, sua cobertura está excluída do plano contratado.

 

                                      Assim sendo, para que se possa atingir o deslinde da questão, há de se perscrutar se o stent deve ser definido como prótese.

 

                                      Nada mais é, o stents, que simples anel de dilatação, que dá suporte à artéria, permitindo a fluidez do líquido sanguíneo. É distinto da prótese, pois. Essa, substitui, total ou parcialmente, o órgão ou o sistema natural, por outro idêntico, artificial.

 

                                      Acerca do tema, calha trazer à baila esclarecedora matéria, de autoria de Barenaby J. Feder, publicada no The New York Times:

 

Os stents são redes cilíndricas de metal que se tornaram o maior segmento no mercado de dispositivos cardiológicos, com vendas de US$ 5 bilhões no ano passado. Como uma alternativa para a cirurgia de ponte de safena, os cardiologistas inserem longos tubos chamados cateteres em uma veia da perna, empurrando-os pelo sistema circulatório até os vasos bloqueados ao redor do coração e inflando um balão no fim do cateter para abrir os vasos. O procedimento é conhecido como angioplastia. Os stents são inseridos através do cateter para manter o vaso aberto" (Matéria divulgada na internet através do site www.ultimosegundo.ig.com.br/materias/nytimes, em 08.04.05).

 

                                      Mesmo que se considerasse o stent como prótese, ainda assim não poderia ser negado.

 

                                      A exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada em razão do disposto na Lei 9.656/98 (art. 10, VII).  Essa dispõe, no ponto, verbo ad verbum:

 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

( . . . )

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

 

                                     Nesse diapasão, a implantação do stent está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico. Assim, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.

 

                               Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, como dito alhures, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, do que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista. Veja-se:

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

 

Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

 

“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

 

                                      Por essas razões, a objeção relatada atenta, sem dúvida, à boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Para além disso, à dignidade da pessoa humana, princípio esse disposto na CF/88.

                                      Além do que, se existe uma diferença entre stents e o stents farmacológico, deveria a Ré ter feito constar tais informações no contrato, expressamente. No entanto, não há qualquer cláusula esclarecendo o que se deve entender por prótese cardíaca; nem mesmo alguma excluindo da cobertura o stent farmacológico.

                                      A lei vem para limitar a autonomia de vontade, o que se depreende, até mesmo, da legislação substantiva civil.  O Estado, portanto, tem o papel de intervencionismo, cada vez maior, nas relações contratuais. Daí, mister se levar em conta o princípio da boa-fé objetiva, bem assim o da função social do contrato.

                                      Com efeito, ao tomar-se essa medida de recusa, sobremaneira abusiva, negando o tratamento cirúrgico, em razão do fator preço, coisificou-se a vida como objeto.

                                      Nesse aspecto, a Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Desse modo, não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto.

                                      Aqui, apresenta-se um tríplice cenário, qual seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, à limitação da autonomia de vontade, à veneração dos direitos da personalidade.

                                      Oportuno relevar, idem, o que versa o art. 196 da Constituição Federal:

 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

 

                                      Por conseguinte, da regra, supra-aludida, extrai-se o direito à vida, com qualidade e dignidade. Consubstancia-se em direito fundamental, inerente a todo ser humano. Assim sendo, não se pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.

                                      O entendimento jurisprudencial, solidificado, é uníssono em se acomodar à pretensão em estudo. Confira-se:

 

AÇÃO PROPOSTA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

2. Recusa de cobertura de três stents utilizados em angioplastia coronariana de urgência. 3. Alegação da seguradora de higidez da cláusula limitativa da cobertura na hipótese em testilha, ante as especificidades do contrato de seguro, em que os riscos são matematicamente calculados, e de que não precisa se submeter ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. 4. A jurisprudência do STJ já está assentada no sentido de que, embora a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua vigência. Quando não adaptados ao novel regime -, a eventual abusividade de suas cláusulas pode ser aferida à luz do CDC, por se tratar de obrigação de trato sucessivo, que se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como é o caso do CDC. 5. Abusividade da recusa, bem como de qualquer cláusula que limite as obrigações da operadora. Inteligência das Súmulas nos 112 e 340 do TJRJ. 6. Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. 7. Recurso desprovido [ ... ]

 

APELAÇÃO.

Plano de Saúde. Ação de Ressarcimento de Despesas Médico Hospitalar C.C. Indenização por Danos Morais. Implantação de endoprótese necessária ao procedimento cirúrgico. Stent. Sentença que julgou a ação extinta em relação ao autor WALTER, por ilegitimidade ativa, e procedente em relação a autora ROSE MARY. Inconformismo das partes. Dos autores, insistindo na legitimidade ativa e indenização por danos morais. Da ré, sustentado que não houve negativa de cobertura, pugnando pela improcedência da ação ou que o reembolso seja limitado aos valores praticados pelo plano caso o procedimento fosse realizado pela rede credenciada. Ainda que o plano de saúde coletivo tenha sido celebrado anteriormente a vigência da Lei nº 9.656/98, é certo que dada sua natureza de trato sucessivo, está sob a égide do CDC, posto que de ordem pública com normas de aplicação imediata, de forma que não poderia a ré negar o custeio do procedimento para colocação de stent prescrito pelo médico na autora, com quadro de aneurismo celebral, posto que indispensável para o sucesso da cirurgia, sendo abusiva a cláusula contratual de exclusão. Reembolso que deve ser integral, ante a ausência de comprovação da forma a ser reembolsada. Legitimidade do beneficiário para exigir o cumprimento da obrigação contratada. Inteligência do artigo 436 do CC. Danos Morais configurados e fixados em R$ 10.000,00. Precedentes desta Câmara. Recurso dos autores provido, desprovido o da ré [ ... ]

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CLAÚSULA QUE IMPEDE O FORNECIMENTO DE PRÓTESE (STENT). NULIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO. MÁ-FÉ DO CREDOR. NÃO COMPROVAÇÃO.

As cláusulas restritivas de direito, como a que delimita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, mesmo aqueles celebrados anteriormente à Lei nº 9.656/98, deverão ser interpretadas à luz do disposto no art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade. Desta forma, nula de pleno direito é a cláusula que impede o fornecimento de prótese (stent) expressamente recomendada por médico especialista e imprescindível ao êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Caracteriza ato ilícito a injusta negativa de fornecimento de stents necessários à realização de cirurgia cardíaca de urgência, devidamente autorizada pelo plano de saúde. Logo, a repercussão do dano moral nessa espécie de acontecimento é in re ipsa, ou seja, presumida, já que é inegável o abalo sofrido. A repetição em dobro do indébito, sanção prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, pressupõe tanto a existência de pagamento indevido quanto a má-fé do credor [ ... ]

 

                                      Com efeito, não é razoável admitir-se a disponibilização de certo procedimento, pô-lo como coberto pelo plano de saúde, e, em contrapartida, restringi-lo quanto ao fornecimento dos stents farmacológico. Isso, máxime, põe em risco o êxito do procedimento clínico em questão.

 

III - Tutela antecipada

DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA

 

            Com isso, é indiscutível reconhecer como bem caracterizada a urgência da realização do ato cirúrgico, requisitado por médico credenciado à Requerida. Cumpre observar, além disso, que, sobremodo, tratar-se de paciente com risco, mormente decursivo do material negado. Por essa banda, não resta outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela, preconizada em lei.

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Características deste modelo de petição

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Petições iniciais reais

Número de páginas: 25

Última atualização: 06/09/2025

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2025

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Sinopse

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE 

STENTS FARMACOLÓGICO - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - NOVO CPC ART 300

Trata-se de petição inicial de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada de preceito cominatório (CPC, art. 497), proposta conforme o Novo CPC,  ajuizada em razão de recusa de fornecimento de stent farmacológico (angioplastia) por plano de saúde.

Na exposição sumária dos fatos, sustentou-se que a promovente mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a ré.

Era portadora de doença coronária grave, além de diabética, necessitando, com urgência, por isso, de correção cirúrgica. 

Como prova, carreou-se exames obtidos junto a Hospital e Laboratório, nos quais relataram, sobretudo, comprometimento de cera de 70-80% da coronária direita. Havia, igualmente, declaração expressa de seu médico-cirurgião, requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, além disso, 03 (três) stents farmacológicos.

Imediatamente os familiares dessa procuraram receber autorização. Contudo, mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pretensão.

A promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para isso. Acrescentou, ainda, em um entendimento vesgo, que existia, até mesmo, cláusula expressa vedando o fornecimento de stents farmacológico.

Em conta desse episódio, pleiteara, sem a oitiva prévia da parte contrária (Novo CPC, art. Art. 9º, § 1º, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º), independente de caução (CPC/2015, art. 300, § 1º), tutela antecipada inibitória positiva de urgência, conferindo-se  obrigação de fazer (CPC/2015, art. 497 c/c art. 537) no sentido de que a ré autorizasse, e/ou custeasse, o fornecimento de stents farmacológico.

 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Cirurgia cardíaca. Cateterismo e Angioplastia com Stent Farmacológico. Negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência. Recurso da operadora-ré. Inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral. Tema 123. Afastamento da incidência da Lei nº 9.656/98. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Súmula nº 608 do STJ e Súmula nº 100 desta Corte (TJSP). Abusividade reconhecida, com fundamento no CDC, reforçada pelo art. 422 do Código Civil. Reembolso devido. Dano moral. A negativa de cobertura em casos de urgência/emergência é abusiva se ultrapassado o prazo de carência de 24 horas. Razoabilidade e proporcionalidade do quantum fixado em Primeiro Grau. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1005419-59.2023.8.26.0363; Relator (a): Mara Trippo Kimura; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau. Turma III (Direito Privado 1); Foro de Mogi Mirim - 1ª Vara; Data do Julgamento: 28/05/2025; Data de Registro: 28/05/2025) (TJSP; AC 1005419-59.2023.8.26.0363; Mogi Mirim; Turma III Direito Privado 1; Rel. Des. Mara Trippo Kimura; Julg. 28/05/2025)

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