Peças Processuais

Ação de Obrigação de Fazer - Plano de saúde - Stents PN563

Modelo de petição inicial de ação de obrigação de fazer (cominatória) contra plano de saúde. Novo cpc. Pedido de tutela antecipada de urgência. Stents.

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Trecho da petição

 

TRECHO DA PETIÇÃO INICIAL DA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER NOVO CPC

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA     VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

 

 

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC)

 

 

DISTRIBUIÇÃO DE URGÊNCIA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NEGADO

 

                                      MANUELA DAS QUANTAS, viúva, aposentada, residente e domiciliado na Rua Xista, nº. 000 – Cidade (PP), CEP nº. 112233-444, inscrito no CPF (MF) sob o nº. 777.111.444-66, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 77, inc. V c/c art. 287, caput, um e outro do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, ajuizar a presente

 

AÇÃO  DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C

PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA,

 

contra PLANO DE SAÚDE ZETA S/A, sociedade empresária de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. 44.555.666/0001-77, estabelecida na Av. da Saúde, nº 0000, em Cidade (PP), CEP 33444-555, com endereço eletrônico planoz@zeta.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                            

                                      A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, máxime custas iniciais.

 

                                      Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão só, a quantia de um salário mínimo. (doc. 01)

 

                                      Destarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (novo CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                      Opta-se opta pela realização de audiência conciliatória (novo CPC, art. 319, inc. VII). Por isso, requer a citação da Promovida, na forma regida no art. 242, § 2°, do CPC, para comparecer à audiência, designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).

 

( c ) Prioridade na tramitação do processo (novo CPC, art. 1.048, inc. I)

 

                                      A querela traz em si caso no qual se pede apreciação de quadro clínico de saúde grave – documento comprobatório anexo. Àquela é direito, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 02)

 

I - CONSIDERAÇÕES FÁTICAS

 

                                      A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, isso desde o dia 00 de março de 0000. Como prova, carreamos contrato e carteira de convênio. (docs. 03/04)

 

                                      Essa, de outro bordo, é portadora de doença coronária grave. Além disso, é diabética. Necessita, por isso, com urgência, de correção cirúrgica dessa anomalia.

 

                                      Comprovando-a, anexamos exames, obtidos junto ao Hospital X e Laboratório Y, os quais relatam, sobretudo, comprometimento de cerca de 70-80% da coronária direita. (docs. 05/06)

 

                                      Outrossim, aquela já não mais suporta, fisicamente, uma cirurgia de ponte de safena, decorrência de complicações pulmonares, originárias de um derrame pleural crônico.

 

                                      Há, de mais a mais, declaração expressa de seu médico-cirurgião, na hipótese o Dr. Cicrano de tal (CRM/PP nº 0000), requisitando a pronta intervenção cirúrgica. Afora isso, 03 (três) stents farmacológicos. (doc. 07)

 

                                      Na espécie, expressou, na declaração supra, que:

 

“ Solicito: 03 (três) stents farmacológicos

Justificativa: Paciente diabético insulino-dependente, com múltiplas lesões coronárias e cansaço importante aos pequenos esforços; a TC coronária e o cateterismo cardíaco mostram múltiplas lesões coronárias. (. . . ). “

 

 

                                      Inarredável, dessa forma, que a situação clínica da Autora é gravíssima. Reclama, destarte, imediato procedimento cirúrgico.

 

                                      Em conta disso, procurou-se a Ré para o fim de se autorizar o procedimento cirúrgico, além das stents farmacológicas.

 

                                      Contudo, esse pleito fora indeferido. Usou-se o argumento, pífio, de que não haveria cobertura contratual. Acrescentou-se, entendimento vesgo existia cláusula expressa, vedando a concessão dos stents.

 

                                      Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:

 

o valor da vida, em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico; ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.

 

                                      É absurdo, vergonhoso, asseverar-se isso. Entrementes, é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático aqui narrado.

 

HOC  IPSUM EST.

II - DO DIREITO

 

                                      A recusa é alicerçada no que expressa a cláusula VII.1 do contrato em referência. Esse, reza, ad litteram:

 

CLÁUSULA VII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

 

VII) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico.

 

                                      Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

 

                                      Alega a Promovida que, sendo o stent uma prótese, sua cobertura está excluída do plano contratado.

 

                                      Assim sendo, para que se possa atingir o deslinde da questão, há de se perscrutar se o stent deve ser definido como prótese.

 

                                      Nada mais é, o stents, que simples anel de dilatação, que dá suporte à artéria, permitindo a fluidez do líquido sanguíneo. É distinto da prótese, pois. Essa, substitui, total ou parcialmente, o órgão ou o sistema natural, por outro idêntico, artificial.

 

                                      Acerca do tema, calha trazer à baila esclarecedora matéria, de autoria de Barenaby J. Feder, publicada no The New York Times:

 

Os stents são redes cilíndricas de metal que se tornaram o maior segmento no mercado de dispositivos cardiológicos, com vendas de US$ 5 bilhões no ano passado. Como uma alternativa para a cirurgia de ponte de safena, os cardiologistas inserem longos tubos chamados cateteres em uma veia da perna, empurrando-os pelo sistema circulatório até os vasos bloqueados ao redor do coração e inflando um balão no fim do cateter para abrir os vasos. O procedimento é conhecido como angioplastia. Os stents são inseridos através do cateter para manter o vaso aberto" (Matéria divulgada na internet através do site www.ultimosegundo.ig.com.br/materias/nytimes, em 08.04.05).

 

                                      Mesmo que se considerasse o stent como prótese, ainda assim não poderia ser negado.

 

                                      A exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada em razão do disposto na Lei 9.656/98 (art. 10, VII).  Essa dispõe, no ponto, verbo ad verbum:

 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

( . . . )

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

 

                                     Nesse diapasão, a implantação do stent está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico. Assim, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.

 

Sinopse

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE 

STENTS FARMACOLÓGICO - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - NOVO CPC ART 300

Trata-se de petição inicial de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada de preceito cominatório (CPC, art. 497), proposta conforme o Novo CPC,  ajuizada em razão de recusa de fornecimento de stent farmacológico (angioplastia) por plano de saúde.

Na exposição sumária dos fatos, sustentou-se que a promovente mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a ré.

Era portadora de doença coronária grave, além de diabética, necessitando, com urgência, por isso, de correção cirúrgica. 

Como prova, carreou-se exames obtidos junto a Hospital e Laboratório, nos quais relataram, sobretudo, comprometimento de cera de 70-80% da coronária direita. Havia, igualmente, declaração expressa de seu médico-cirurgião, requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, além disso, 03 (três) stents farmacológicos.

Imediatamente os familiares dessa procuraram receber autorização. Contudo, mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pretensão.

A promovida se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para isso. Acrescentou, ainda, em um entendimento vesgo, que existia, até mesmo, cláusula expressa vedando o fornecimento de stents farmacológico.

Em conta desse episódio, pleiteara, sem a oitiva prévia da parte contrária (Novo CPC, art. Art. 9º, § 1º, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º), independente de caução (CPC/2015, art. 300, § 1º), tutela antecipada inibitória positiva de urgência, conferindo-se  obrigação de fazer (CPC/2015, art. 497 c/c art. 537) no sentido de que a ré autorizasse, e/ou custeasse, o fornecimento de stents farmacológico.

Foram inseridas notas de jurisprudência do ano de 2018.

 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CLAÚSULA QUE IMPEDE O FORNECIMENTO DE PRÓTESE (STENT). NULIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO. MÁ-FÉ DO CREDOR. NÃO COMPROVAÇÃO.

As cláusulas restritivas de direito, como a que delimita os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, mesmo aqueles celebrados anteriormente à Lei nº 9.656/98, deverão ser interpretadas à luz do disposto no art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade. Desta forma, nula de pleno direito é a cláusula que impede o fornecimento de prótese (stent) expressamente recomendada por médico especialista e imprescindível ao êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Caracteriza ato ilícito a injusta negativa de fornecimento de stents necessários à realização de cirurgia cardíaca de urgência, devidamente autorizada pelo plano de saúde. Logo, a repercussão do dano moral nessa espécie de acontecimento é in re ipsa, ou seja, presumida, já que é inegável o abalo sofrido. A repetição em dobro do indébito, sanção prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, pressupõe tanto a existência de pagamento indevido quanto a má-fé do credor. (TJMG; APCV 1.0024.12.137068-8/001; Rel. Des. Pedro Aleixo; Julg. 03/10/2018; DJEMG 11/10/2018)

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Características deste modelo de petição

Comentários

Área do Direito: Consumidor

Tipo de Petição: Petições iniciais reais

Número de páginas: 23

Última atualização: 03/01/2019

Autor da petição:

Ano da jurisprudência: 2018

Doutrina utilizada: José Miguel Garcia Medina, Teresa Arruda Wambier

Histórico de atualizações

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