Plano deve custear tratamento para criança com paralisia
Plano deve custear terapia PediaSuit a criança com paralisia cerebral, decide TJMG, sem indenização moral
Decisão da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou sentença da Comarca de São João del-Rei que condenou uma operadora de planos de saúde a custear o tratamento a uma menor de idade com paralisia cerebral e distúrbio motor grave.
A paciente convive com sequelas de malformação congênita encefálica e teve prescrita, por neuropediatra, terapia intensiva de reabilitação pelo método conhecido como PediaSuit, que utiliza vestimenta ortopédica especial para fortalecimento.
A mãe da paciente acionou a Justiça porque a operadora se negou a viabilizar o tratamento. A empresa alegou que se trata de técnica experimental sem comprovação científica, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio, e apontou a ausência do método em rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em 1ª Instância, o juízo determinou o fornecimento do tratamento e condenou a operadora de planos de saúde a indenizar a família, por danos morais, em R$ 10 mil. A empresa recorreu.
Cobertura
A relatora do caso, desembargadora Juliana Campos Horta, manteve a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico. Ela rejeitou os argumentos da operadora, já que a lista de procedimentos publicada pela ANS é apenas exemplificativa:
“A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS não se sustenta à luz da atual legislação. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou expressamente consignado o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cabendo às operadoras custear tratamentos necessários à cura ou à reabilitação do paciente, desde que amparados por prescrição médica fundamentada e realizados por profissional habilitado”, afirmou a magistrada.
A relatora ressaltou que a Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, torna obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo médico responsável por tratamento de distúrbios neuromotores e transtornos do desenvolvimento, como é o caso da paciente.
A decisão também destacou que o método PediaSuit não é considerado experimental pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e integra protocolos de fisioterapia, afastando a tese de exclusão por ausência de previsão em contrato ou de respaldo científico.
Jurisprudência
Os danos morais, no entanto, foram afastados, já que a recusa da operadora, posteriormente considerada indevida, era amparada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O entendimento só foi alterado em abril de 2025, com o julgamento do Recurso Especial nº 2.108.440/GO, que uniformizou a matéria e afastou a natureza experimental do método.
"Dessa forma, a recusa da operadora, à época dos fatos, estava amparada em interpretação razoável da legislação de regência e em precedentes deste próprio Tribunal, motivo pelo qual não se caracteriza abalo moral indenizável. Assim, embora deva ser mantida a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico, a condenação ao pagamento de danos morais deve ser afastada, por inexistir, à época da negativa, comportamento doloso ou negligente por parte da operadora", explicou a desembargadora Juliana Campos Horta.
Os desembargadores Alberto Vilas Boas e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto da relatora.
Fonte: TJMG | O acórdão tramita em segredo de Justiça
Definições de Termos Jurídicos 8 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
Jurisprudência refere-se a decisões reiteradas que seguem uma determinada direção. Embora a maioria da doutrina entenda que esse tipo de prática não seja uma fonte formal do direito, uma vez que decide sobre casos específicos.
A função da jurisprudência é crucial no campo jurídico, pois promove o valor da segurança jurídica. Mesmo que não seja infalível ou represente a interpretação mais adequada, a jurisprudência oferece a vantagem de definir o direito, facilitando sua compreensão tanto para os destinatários quanto para advogados, promotores de justiça e juízes.
A jurisprudência desempenha um papel fundamental na definição da ordem jurídica, orientando o processo de integração do direito, a interpretação e a declaração de constitucionalidade das leis.
No campo do direito processual civil, o parágrafo 1º, do artigo 203, do CPC, oferece uma definição de sentença como sendo o pronunciamento por meio do qual o juiz encerra a fase cognitiva do procedimento comum, além de extinguir a execução, fundamentando-se nos artigos 485 e 487.
Ao examinar o teor dessa norma processual, observa-se que o legislador considerou tanto o conteúdo quanto o efeito da sentença para conceituá-la.
No âmbito do processo penal, a sentença é a decisão judicial definitiva, que analisa o mérito da acusação contida na denúncia ou queixa, julgando-a procedente ou improcedente, e assim encerrando o processo com base na prova apresentada durante a discussão da causa.
Em suma, a sentença, como um ato formal do juiz, resolve a controvérsia penal e aplica o direito ao caso específico.
Enquanto a decisão judicial, que resolve o processo em primeira instância, é chamada de sentença, nos tribunais, a decisão que conclui o julgamento do processo, seja de competência originária ou em razão de recurso, é denominada acórdão.
O termo "acórdão" refere-se à decisão proferida pelos órgãos colegiados dos tribunais, como turmas, câmaras, seções, órgãos especiais, plenários, entre outros previstos nos regimentos internos, conforme estipulado no artigo 204 do CPC.
Enquanto a decisão que resolve o processo em primeira instância é conhecida como sentença, nos tribunais, a decisão que finaliza o julgamento do processo, seja por competência originária ou em virtude de recurso, é chamada de acórdão.
Tanto as decisões individuais quanto as colegiadas (acórdãos) podem abranger questões relacionadas ao mérito, questões processuais, liminares, entre outras.
Os pronunciamentos colegiados das Turmas Recursais dos Juizados Especiais também são denominados de acórdãos, conforme estabelece o artigo 46 da Lei 9099/95.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.
A forma primária e comum de encerrar obrigações é por meio do pagamento direto, termo que pode ser entendido como solução, cumprimento, adimplemento, ou satisfação da obrigação. Essa ação resulta na completa liberação do devedor em relação ao compromisso. Quando se analisa um contrato, é frequentemente destacado que sua principal forma de término é o cumprimento (extinção ordinária), que ocorre precisamente por intermédio do pagamento.
As obrigações surgem para serem cumpridas, e no momento exato em que são cumpridas, são extintas. O adimplemento é, de fato, o modo natural de terminar qualquer relação obrigacional.
Além disso, o adimplemento da obrigação pode ser realizado por um terceiro não envolvido. Isso envolve alguém que não possui conexão jurídica com a obrigação principal, agindo por interesse puramente moral. Por exemplo, um pai que paga a dívida de seu filho maior de idade.
O que é Empresa?
Empresa é a atividade econômica organizada para a produção ou circulação de bens ou de serviços, exercida profissionalmente pelo empresário, conforme art. 966 do Código Civil.
Art. 966 do Código Civil:
“Considera-se empresário quem exerce profissionalmente atividade econômica organizada para a produção ou a circulação de bens ou de serviços.”
Empresa não é a pessoa jurídica, mas a atividade exercida.
1ª instância é o primeiro grau de jurisdição, onde o processo civil se inicia, são produzidas as provas e o juiz profere a sentença, resolvendo o mérito ou extinguindo o processo, conforme as regras do Código de Processo Civil.