Peças Processuais

Ação de Cobrança contra plano de saúde - reembolso de valores pagos - Stent Farmacológico PN1262

Modelo de petição inicial de ação de cobrança contra plano de saúde, conforme novo cpc, visando o reembolso dos valores pagos com despesas médicas.

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Trecho da petição

 

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA      VARA CÍVEL DA CIDADE

 

 

 

 

PEDE PRIORIEDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO – FATOR ETÁRIO

(art. 1.048, inc. I, do CPC)

 

                         MARIA DAS QUANTAS, viúva, aposentada, residente e domiciliada na Rua Xista, nº. 000, na Cidade (PP), inscrita no CPF(MF) sob o nº. 777.666.555-44, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediada por seu procurador – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, ajuizar a presente

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS,

(morais e materiais) 

em desfavor da EMPRESA XISTA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estabelecida na Av. Delta, nº 000, em Cidade (PP), inscrita no CNPJ(MF) sob o nº. 77.333.555/0001-66, endereço eletrônico xista@xista.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.

INTROITO

 

( a ) Benefícios da gratuidade da justiça (CPC, art. 98, caput)   

        

                                      A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

 

                                      Destarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)

 

                                      Opta-se pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).

 

( c ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

 

                                      A Promovente, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que tem 60 anos de idade – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

 

I - CONSIDERAÇÕES FÁTICAS

 

                                      A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio ora são anexados. (docs. 01/03).

 

                                      Essa, de outro bordo, é portador de doença coronária grave, além de ser diabética. Isso, até mesmo, fora atestado por médico especialista na medicina cardiológica. (doc. 04)

 

                                      Em 00/11/222 tivera um mal súbito. Na ocasião, fora diagnosticada com séria coronariopatia obstrutiva, com comprometimento importante triarterial. (doc. 05) De pronto fora internada no Hospital Xista. (doc. 07)

 

                                      Diante do quadro, grave, por recomendação médica expressa, tivera de se submeter a imediato tratamento desobstrutivo, por meio da implantação de stent farmacológico. (doc. 08)

 

                                      Assim se expressou o cirurgião no atestado médico supramencionado:

 

“ Solicito: 03 (três) stents farmacológicos

Justificativa: Paciente diabético insulinok-dependente, com múltiplas lesões coronárias e cansaço importante aos pequenos esforços; a TC coronária e o cateterismos cardíaco mostram múltiplas lesões coronárias. (. . . ). “ ( destacamos )

 

                                      O material fora solicitado à Ré, contudo fora negado. (doc. 09)

 

                                      Diante da situação emergencial que a situação demandava, seus familiares tiveram de arcar com as despesas de aquisição de cateter e do stent farmacológico, cujas respectivas notas fiscais aqui são carreadas. (docs. 10/11)

 

                                      Posteriormente, em 00/22/3333, procurou-se o ressarcimento das despesas junto ao plano de saúde. Mais uma vez fora negado. (doc. 12)

 

                                      Nessa enseada, promove-se esta ação com o fito de receber os valores gastos na aquisição dos insumos médicos, bem assim pedindo-se a condenação a reparar os danos morais.

 

II - MÉRITO 

2.1. Recusa indevida     

 

                                      A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula VII do contrato em referência, que assim reza:

 

CLÁUSULA VII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

(i) Fornecimento de medicamentos importados e não nacionalizados;

( ii ) fornecimento de órteses e próteses;

 

                                      Afirma, ainda, que essa desobrigação encontra apoio na Lei nº 9.656/98 (art. 10, inc. V e VI), eis que se tratam de medicamentos importados e não nacionalizados.

 

                                      Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

 

                                      Como muito bem explanado no atestado médico em mira, trata-se de procedimento de caráter de urgência à manutenção da vida do paciente. Prossegue explicando que na angioplastia, com stent farmacológico, o stent é introduzido na artéria que está entupida, através de um cateter; funciona como uma armação, que empurra as placas de gordura que obstruem a artéria, impedindo a passagem do sangue. Ademais, “segura” as paredes da artéria para que ela continue aberta, permitindo um melhor fluxo sanguíneo. Esses stents também atuam liberando lentamente, medicações imunossupressoras que diminuem a chance de novo fechamento do vaso.

 

                                      Na espécie, em conta do stent farmacológico liberar medicamento, importado, apega-se a Ré à cláusula contratual supra-aludida

.      

                                      Sem dúvida, tem-se por abusiva a alegação de que o procedimento não está previsto em contrato, mormente pela utilização de medicamentos importados.  Afinal de contas, o stent farmacológico é inerente ao tratamento da Autora.  Necessário, sobremodo, para que sua vida seja preservada, finalidade essa inserida na cobertura do plano de saúde contratado.

 

                        Não se perca de vista, de mais a mais, que não é prerrogativa do plano de saúde excluir, por meio de cláusulas, o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. Quando muito, quiçá, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento, o que não é o caso.

 

                                      Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, condenável. Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).

 

                                      Ora, o recurso terapêutico prescrito, na espécie, nada mais é do que a continuação do tratamento. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esse também será permitido.

( ... )

 

Ao se negar o direito à cobertura perseguida, como dito alhures, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista, in verbis:

 

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

( . . . )

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

 

Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

 

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

( . . . )

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. 

 

                                                  Por essas razões, a negativa das recomendações médicas atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos, sobremaneira, do que preceitua o Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana e outros princípios fundamentais da CF/88.

 

                                      Conforme rege o Código Civil, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

 

                                      Com efeito, a ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator ônus financeiro, coisificou a vida como objeto.

 

                                      A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.

 

                                      Ademais versa o art. 196 da Constituição Federal que:

 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

 

                                      Nesse compasso, extrai-se o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômicos-financeiros, de cunho lucrativo.

 

            É altamente ilustrativo colacionarmos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verbis

( ... )

 

Sinopse

Trata-se de modelo de petição inicial de ação de indenização por danos morais e materiais, ajuizada contra plano de saúde, conforme novo cpc, visando-se a cobrança (reembolso) de despesas médicas e hopsitalares. 

Jurisprudência Atualizada
Jurisprudência Atualizada desta Petição:

 

PLANO DE SAÚDE. ANULATÓRIA DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RELAÇAO DE CONSUMO. NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE IMPÕE CARÊNCIA PARA CIRUGIA DE EMERGENCIA PARA RETIRADA DE TUMOR MALIGNO E QUIMIOTERAPIA CUJA DEMORA PODE LEVAR À LESÃO IRREPARÁVEL. NEGATIVA DE TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR OS DANOS MATERIAIS. ABALO EMOCIONAL QUE VAI ALÉM DO MERO ABORRECIMENTO. CIRCUNSTÂNCIAS DE GRAVE RISCO A SAÚDE QUE SUBSTANCIA DANO MORAL. QUANTUM NEM INFIMO, NEM EXACERBADO. AUSENCIA DE MOTIVOS PARA MODIFICAÇAO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Preliminar 1.1. Preliminar de cerceamento de defesa quanto à questão do descumprimento da liminar e elevação das astreintes. Acolhida para anular apenas o capitulo de sentença concernente à majoração da multa, dada a ausência de contraditório sobre as alegações e documentos. Ausência de efeitos sobre os demais capítulos (danos materiais e morais);

2. Mérito 2.1. Conforme sumula 469 do STJ, a relação entre o paciente e o plano de saúde é caracterizada como de consumo, em que prevalece deveres do fornecedor em prestar os serviços com as informações suficientes a deixar claras as condições, especialmente aquelas restritivas de cobertura;

2.2 é lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse de índole patrimonial.

2.3 paciente que quitou todas as parcelas atrasadas do plano anterior para garantir o direito de firmar novo contrato, o qual manteve cláusula de carência para cirurgia e quimioterapia do câncer, doença grave cuja demora no tratamento pode gerar dano irreparável. Situação caracterizada como emergência pela jurisprudência. Nulidade da cláusula por restringir direito fundamental à natureza do contrato, art. 51, IV e §1º, inciso II do CDC. Posicionamento do STJ;

2.4. O fato de o dinheiro empregado para custear as sessões e os consectários do tratamento ter origem em doações não desnatura o dano material, eis que valores recebidos por doação, entraram na esfera patrimonial do paciente e por ele pode ser livremente disposto. Dano material configurado;

2.5. A jurisprudência pátria, com arrimo no STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que o autor buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento;

2.6. A modificação do dano moral fixado se dá em caso de manifestamente ínfimo ou exacerbado. In casu, R$100.000,00, considerando a poder econômico da ofensora, as condições do ofendido e as peculiaridades do caso, em que a vítima se encontrava em situação de significativo stress que sabidamente acompanha o diagnóstico de câncer, cujo sucesso do tratamento está sabidamente relacionado ao tempo, e, partindo a lesividade de entidade que deveria primar pela promoção privada da saúde, que conta com assistência jurídica especializada que seguramente se encontra abalizada para a devida orientação sobre a ilicitude de seus procedimentos, razoável o valor, nem se vislumbrando nem ínfimo que não possa compensar e disciplinar, nem exacerbado a promover enriquecimento sem causa ou empobrecimento da ofensora;

2.7 recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar a majoração da multa, mantidas as demais disposições da sentença;. (TJPA; APL 0001790-26.2010.8.14.0301; Ac. 185009; Belém; Segunda Turma de Direito Privado; Relª Desª Maria de Nazaré Saavedra Guimarães; Julg. 12/12/2017; DJPA 16/01/2018; Pág. 182)

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Características deste modelo de petição

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Área do Direito: Cível

Tipo de Petição: Petições iniciais reais

Número de páginas: 28

Autor da petição: Alberto Bezerra

Ano da jurisprudência: 2018

Doutrina utilizada: Nelson Nery Jr., Caio Mário da Silva Pereira, Arnaldo Rizzardo, Luiz Guilherme Marinoni, Teresa Arruda Wambier

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