O que é Ação de ressarcimento de despesas médicas?
Ação de ressarcimento de despesas médicas é a medida baseada no art. 51 do CDC pela qual o consumidor busca reembolso de valores pagos em razão de cláusula abusiva que indevidamente negou cobertura de tratamento de saúde, impondo restituição e eventual indenização.
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DA CIDADE
PEDE PRIORIEDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO – FATOR ETÁRIO
(art. 1.048, inc. I, do CPC)
MARIA DAS QUANTAS, viúva, aposentada, residente e domiciliada na Rua Xista, nº. 000, na Cidade (PP), inscrita no CPF(MF) sob o nº. 777.666.555-44, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediada por seu procurador – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 287, caput, do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, ajuizar a presente
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS
em desfavor da EMPRESA XISTA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estabelecida na Av. Delta, nº 000, em Cidade (PP), inscrita no CNPJ(MF) sob o nº. 77.333.555/0001-66, endereço eletrônico xista@xista.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.
INTROITO
( a ) Benefícios da gratuidade da justiça (CPC, art. 98, caput)
A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.
Destarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)
Opta-se pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).
( c ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)
A Promovente, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que tem 60 anos de idade – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)
I - CONSIDERAÇÕES FÁTICAS
A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio ora são anexados. (docs. 01/03).
Essa, de outro bordo, é portador de doença coronária grave, além de ser diabética. Isso, até mesmo, fora atestado por médico especialista na medicina cardiológica. (doc. 04)
Em 00/11/222 tivera um mal súbito. Na ocasião, fora diagnosticada com séria coronariopatia obstrutiva, com comprometimento importante triarterial. (doc. 05) De pronto fora internada no Hospital Xista. (doc. 07)
Diante do quadro, grave, por recomendação médica expressa, tivera de se submeter a imediato tratamento desobstrutivo, por meio da implantação de stent farmacológico. (doc. 08)
Assim se expressou o cirurgião no atestado médico supramencionado:
“ Solicito: 03 (três) stents farmacológicos
Justificativa: Paciente diabético insulinok-dependente, com múltiplas lesões coronárias e cansaço importante aos pequenos esforços; a TC coronária e o cateterismos cardíaco mostram múltiplas lesões coronárias. (. . . ). “ ( destacamos )
O material fora solicitado à Ré, contudo fora negado. (doc. 09)
Diante da situação emergencial que a situação demandava, seus familiares tiveram de arcar com as despesas de aquisição de cateter e do stent farmacológico, cujas respectivas notas fiscais aqui são carreadas. (docs. 10/11)
Posteriormente, em 00/22/3333, procurou-se o ressarcimento das despesas junto ao plano de saúde. Mais uma vez fora negado. (doc. 12)
Nessa enseada, promove-se esta ação com o fito de receber os valores gastos na aquisição dos insumos médicos, bem assim pedindo-se a condenação a reparar os danos morais.
II - MÉRITO
2.1. Recusa indevida
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula VII do contrato em referência, que assim reza:
CLÁUSULA VII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO
(i) Fornecimento de medicamentos importados e não nacionalizados;
( ii ) fornecimento de órteses e próteses;
Afirma, ainda, que essa desobrigação encontra apoio na Lei nº 9.656/98 (art. 10, inc. V e VI), eis que se tratam de medicamentos importados e não nacionalizados.
Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.
Como muito bem explanado no atestado médico em mira, trata-se de procedimento de caráter de urgência à manutenção da vida do paciente. Prossegue explicando que na angioplastia, com stent farmacológico, o stent é introduzido na artéria que está entupida, através de um cateter; funciona como uma armação, que empurra as placas de gordura que obstruem a artéria, impedindo a passagem do sangue. Ademais, “segura” as paredes da artéria para que ela continue aberta, permitindo um melhor fluxo sanguíneo. Esses stents também atuam liberando lentamente, medicações imunossupressoras que diminuem a chance de novo fechamento do vaso.
Na espécie, em conta do stent farmacológico liberar medicamento, importado, apega-se a Ré à cláusula contratual supra-aludida.
Sem dúvida, tem-se por abusiva a alegação de que o procedimento não está previsto em contrato, mormente pela utilização de medicamentos importados. Afinal de contas, o stent farmacológico é inerente ao tratamento da Autora. Necessário, sobremodo, para que sua vida seja reservada, finalidade essa inserida na cobertura do plano de saúde contratado.
Não se perca de vista, de mais a mais, que não é prerrogativa do plano de saúde excluir, por meio de cláusulas, o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. Quando muito, quiçá, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento, o que não é o caso.
Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, condenável. Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser de forma mais favorável ao consumidor. (CDC, art. 47 c/c art. 54).
Ora, o recurso terapêutico prescrito, na espécie, nada mais é do que a continuação do tratamento. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esse também será permitido.
Destacando-se que a cláusula é dúbia, colacionamos, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:
O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.
O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)
"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor. [ ... ]
Ao se negar o direito à cobertura perseguida, como dito alhures, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista, in verbis:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por essas razões, a negativa das recomendações médicas atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos, sobremaneira, do que preceitua o Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana e outros princípios fundamentais da CF/88.
Conforme rege o Código Civil, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Com efeito, a ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator ônus financeiro, coisificou a vida como objeto.
A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui estamos diante de um tríplice cenário, ou seja: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade e à veneração dos direitos da personalidade.
Ademais versa o art. 196 da Constituição Federal que:
CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse compasso, extrai-se o direito à própria vida com qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômicos-financeiros, de cunho lucrativo.
É altamente ilustrativo colacionarmos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verbis:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, ao conhecer do agravo, não conheceu do Recurso Especial, manejado com fundamento na alínea "a" do art. 105, III, da CF, em face de acórdão proferido nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que manteve a condenação da operadora de plano de saúde à cobertura de materiais solicitados para realização de cirurgia, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, afastando alegado cerceamento de defesa. 2. No especial, a recorrente alegou violação aos arts. 369, 435 e 464, § 1º, I, do CPC, por cerceamento de defesa decorrente do indeferimento de prova técnica (perícia ou parecer do natjus) e do julgamento antecipado de mérito, bem como ao art. 927 do Código Civil, por inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral. 3. A decisão monocrática agravada, para não conhecer do especial, aplicou os óbices das Súmulas nºs 7 e 83/STJ, conclusão que o presente agravo interno busca infirmar. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se: (I) o indeferimento de prova técnica (perícia ou parecer do natjus) e o julgamento antecipado de mérito configuram cerceamento de defesa, à luz dos arts. 369, 435 e 464, § 1º, I, do CPC; (II) a negativa de cobertura de materiais necessários à realização de cirurgia, indicada como de urgência e emergência por médico credenciado da operadora, afasta a caracterização de ato ilícito e o consequente dever de indenizar por danos morais, à luz do art. 927 do Código Civil; e (III) é possível, em Recurso Especial, rever a conclusão do tribunal de origem acerca da desnecessidade da prova técnica, da ilicitude da conduta e da ocorrência de dano moral, sem incidir nos óbices das Súmulas nºs 7 e 83/STJ. III. Razões de decidir 5. O tribunal de origem, em consonância com a orientação do STJ e com base na análise detida do conjunto fático-probatório, concluiu que a nova avaliação pelo natjus era desnecessária ao julgamento da causa, pois os materiais essenciais à cirurgia haviam sido solicitados por médico credenciado pela própria operadora, sendo prescindível a diligência requerida para a formação do convencimento do julgador. 6. À luz do art. 370 do CPC/2015 e do princípio do livre convencimento motivado, o juiz, destinatário final da prova, pode indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias e julgar antecipadamente o mérito quando entender suficientes as provas já produzidas, o que afasta a alegação de cerceamento de defesa no caso concreto. 7. A revisão da conclusão do tribunal de origem quanto à suficiência da prova existente nos autos e à desnecessidade de prova técnica demandaria o reexame do acervo fático-probatório, providência vedada em Recurso Especial pela Súmula nº 7/STJ, razão pela qual se mostra correta a incidência do referido enunciado. 8. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura em situações de urgência ou emergência, especialmente em se tratando de materiais e procedimentos indicados por médico como necessários, configura dano moral indenizável, por agravar a situação de aflição e angústia do beneficiário, já fragilizado em sua saúde, atraindo a incidência da Súmula nº 83/STJ. 9. Modificar o entendimento firmado pelo tribunal de origem quanto à existência de ato ilícito, ao dever de indenizar e à configuração do dano moral exigiria reexame de fatos e provas, o que é obstado pela Súmula nº 7/STJ, mantendo-se, assim, a conclusão pela ilicitude da conduta e pela responsabilidade civil da operadora. 10. Estando o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência consolidada do STJ sobre cerceamento de defesa em hipóteses de julgamento antecipado da lide e sobre dano moral decorrente de recusa indevida de cobertura por plano de saúde, impõe-se a incidência conjunta das Súmulas nºs 7 e 83/STJ, o que inviabiliza o conhecimento do Recurso Especial e conduz à manutenção da decisão agravada. lV. Dispositivo 11 resultado do julgamento: Agravo interno desprovido. [ ... ]
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA Nº 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame 1. Recurso Especial fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça Estadual que, em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com pedido de dano moral, manteve sentença de procedência parcial para condenar a ré a custear cirurgia de prostatectomia radical robótica (vesiculectomia radical robótica) para beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna de próstata. 2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos da ANS e em parecer desfavorável do NAT-JUS, determinando o custeio/reembolso do tratamento e fixando dano moral. O acórdão recorrido confirmou a decisão sob o fundamento de que há relação de consumo, de que a doença possui cobertura contratual e de que o procedimento robótico, embora mais custoso, apresenta benefícios marginais, não sendo experimental. 3. No Recurso Especial, a recorrente sustenta violação ao art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 e dissídio em relação ao ERESP 1.886.929, alegando que o método solicitado não seria imprescindível, por existir método cirúrgico coberto segundo a ANS, a Lei n. 9.656/1998 e o contrato firmado entre as partes. II. Questão em discussão 4. Saber se, à luz da Lei n. 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13), do rol de procedimentos da ANS e do Código de Defesa do Consumidor, o plano de saúde pode recusar cobertura da prostatectomia radical robótica prescrita pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol e de existência de método convencional coberto. III. Razões de decidir 5. O acórdão estadual assentou ser incontroversa a cobertura contratual da patologia (neoplasia maligna de próstata) e que a negativa fundada na não inclusão da prostatectomia radical robótica no rol da ANS e em cláusula de exclusão contratual viola a natureza do contrato de assistência à saúde, o princípio da boa-fé e o art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois impede o acesso ao método mais seguro e adequado à enfermidade coberta. 6. Foi expressamente aplicada a Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, para afirmar que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, § 12) constitui referência básica, e que, presentes recomendações técnico-científicas idôneas (art. 10, § 13), admite-se, de forma excepcional, a cobertura de tratamentos não incluídos no rol sem necessidade de contratação adicional. 7. O órgão julgador destacou que, em se tratando de tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido da obrigatoriedade de custeio de exames, medicamentos e procedimentos necessários, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, entendimento já consolidado em precedentes relativos à prostatectomia radical robótica. 8. Constatado que o acórdão recorrido se encontra em plena conformidade com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no tocante à obrigatoriedade de cobertura do tratamento cirúrgico oncológico e à irrelevância da discussão sobre a natureza do rol da ANS nesse contexto, foi aplicado o óbice da Súmula n. 83/STJ, o que impede o conhecimento do Recurso Especial, tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. lV. Dispositivo 9. Recurso Especial não conhecido. [ ... ]
No tocante ao dever de fornecimento de medicamentos/tratamentos prescritos por médico credenciado, de igual forma os Tribunais têm adotado o mesmo entendimento:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE ANGIOPLASTIA CORONÁRIA COM STENT FARMACOLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
I. Caso em exame Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde, visando à autorização de procedimento cirúrgico (angioplastia coronária) com fornecimento de todos os materiais necessários, inclusive stent farmacológico. Sentença de parcial procedência, determinando a cobertura do procedimento e rejeitando o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes apelam: O autor busca a condenação por danos morais; a ré pretende a reforma integral, alegando ausência de urgência e justificativa médica para uso de material não padronizado. II. Questão em discussão2. Há duas questões centrais:(I) saber se é legítima a negativa da ré quanto ao fornecimento do stent farmacológico e demais materiais indicados pelo médico assistente;(II) saber se a recusa indevida caracteriza dano moral indenizável. III. Razões de decidir3. O contrato de plano de saúde é típico contrato de adesão, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a vedação de cláusulas que restrinjam direitos fundamentais à vida e à saúde (art. 51, IV e §1º, CDC). 4. Laudo pericial concluiu pela adequação do stent farmacológico diante da gravidade da doença (DAC severa, lesões calcificadas, histórico de cirurgia prévia e comorbidades), evidenciando urgência e necessidade técnica. 5. A recusa da ré não encontra respaldo contratual ou técnico, configurando prática abusiva, conforme jurisprudência consolidada (Súmula nº 93 do TJSP). 6. A negativa indevida em contexto de risco à vida extrapola mero inadimplemento contratual, atingindo direitos fundamentais, o que enseja reparação por dano moral. Quantum fixado em R$ 10.000,00, observados critérios de razoabilidade e proporcionalidade. lV. Dispositivo e tese7. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigido pelo IPCA desde o julgamento e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação. Honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de materiais expressamente indicados pelo médico assistente para procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, quando comprovada sua necessidade e urgência. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação que envolve risco à vida configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: [ ... ]
2.2. Dano moral
A negativa à cobertura de tratamento médico configura um dano moral.
Ademais, o fato de se encontrar em grave instabilidade física e psíquica, trouxe àquela sentimento de impotência, alteração de ânimo, considerados, per se, reflexos no valor indenizatório. Certamente ultrapassam o mero aborrecimento do cotidiano.
Esse dano, sobremaneira devido à sua natureza, inclusive, é presumido, independe de prova, mostra-se in re ipsa.
A esse respeito, o Superior Tribunal de Justiça teve a oportunidade de afirmar que:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL DE CONTRATO COLETIVO. FRAUDE APURADA EM OUTRA AÇÃO. MARCO TEMPORAL JUDICIAL PARA RESCISÃO COLETIVA. NEGATIVAS DE COBERTURA ANTERIORES AO MARCO. ABUSIVIDADE POR AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ ESPECÍFICA DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. SÚMULAS NºS 7, 5 E 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
1. Agravo em Recurso Especial interposto por operadora de saúde contra acórdão que confirmou condenação por negativa indevida de cobertura, reconhecendo que a rescisão do contrato coletivo e das adesões vinculadas foi judicialmente validada a partir de marco temporal específico, não abrangendo negativas anteriores. 2. O objetivo recursal é decidir se (I) há ato ilícito no cancelamento do plano em razão de fraude imputada ao coletivo, afastando a responsabilidade por negativas de cobertura; (II) é possível rever o valor dos danos morais fixado; (III) se há dissídio jurisprudencial apto a ensejar o conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da CF. 3. A responsabilização por negativas de cobertura ocorridas antes do marco judicial da rescisão coletiva depende de prova de má-fé específica da beneficiária, que não pode ser presumida. Reverter as premissas fáticas fixadas pelo Colegiado estadual demanda reexame de provas e interpretação de documento, atraindo os óbices das Súmulas nºs 7 e 5/STJ. 4. O dano moral decorrente de recusa indevida de cobertura em plano de saúde é in re ipsa, e a revisão do quantum indenizatório somente se admite em hipóteses de valor irrisório ou exorbitante, o que não se verifica, incidindo a Súmula nº 7/STJ. Estando o acórdão alinhado à jurisprudência desta Corte, incide a Súmula nº 83/STJ. 5. O dissídio jurisprudencial não se configura sem cotejo analítico e demonstração de similitude fática. A presença do óbice da Súmula nº 7/STJ também prejudica o conhecimento pela alínea c. 6. Agravo conhecido. Recurso Especial não conhecido. [ ... ]
Cediço, ademais, que o problema da quantificação do valor econômico, a ser reposto ao ofendido, tem motivado intermináveis polêmicas e debates. Não houve uma projeção pacífica, seja na órbita doutrinária ou jurisprudencial. De qualquer forma, há um norte uníssono no sentido de que a fixação deve se dar com prudente arbítrio. Desse modo, necessário que não haja enriquecimento à custa do empobrecimento alheio, mas também para que o valor não seja irrisório.
Quanto ao valor da reparação, tocante ao dano moral, assevera Caio Mário da Silva Pereira, verbo ad verbum:
Quando se cuida de reparar o dano moral, o fulcro do conceito ressarcitório acha-se deslocado para a convergência de duas forças: `caráter punitivo` para que o causador do dano, pelo fato da condenação, se veja castigado pela ofensa que praticou; e o `caráter compensatório` para a vítima, que receberá uma soma que lhe proporcione prazeres como contrapartida do mal sofrido. [ ... ]
Nesse mesmo compasso de entendimento leciona Arnaldo Rizzardo, ad litteram:
Não existe uma previsão na lei sobre a quantia a ser ficada ou arbitrada. No entanto, consolidaram-se alguns critérios.
Domina a teoria do duplo caráter da reparação, que se estabelece na finalidade da digna compensação pelo mal sofrido e de uma correta punição do causador do ato. Devem preponderar, ainda, as situações especiais que envolvem o caso, e assim a gravidade do dano, a intensidade da culpa, a posição social das partes, a condição econômica dos envolvidos, a vida pregressa da pessoa que tem o título protestado ou o nome negativado. [ ... ]
Dessarte, a indenização deve ser aplicada de forma casuística, sopesando-se a proporcionalidade entre a conduta lesiva e o prejuízo enfrentado pela parte ofendida. Assim sendo, maiormente em consonância com o princípio neminem laedere, é inevitável que inocorra o lucuplemento da vítima quanto à cominação de pena. É dizer, necessária uma condenação que não se mostre tão desarrazoada, bem assim que coíba o infrator de novos atos.
2.3. Valor do pedido indenizatório (quantificação)
Dito isso, necessário destacar considerações acerca do valor do pedido indenizatório.
É certo que o CPC (art. 292, inc. V) exige a atribuição do valor do pedido (determinação), e da causa, mesmo tratando-se de reparação de danos morais.
Todavia, sobreleva afirmar que a definição do valor condenatório, nessas hipóteses, máxime inexistindo parâmetros para isso, cabe, somente, ao julgador. À luz dos elementos probatórios contidos nos autos, decidirá, equitativamente, o somatório capaz de reparar os danos extrapatrimoniais.
Nesse compasso, qualquer tentativa do ofendido, no arrazoado inicial, apontar o valor correto, a ser definido na sentença, é mera aventura. Correrá o risco, sem dúvida, de pedir valor mínimo, ou, ao contrário, pleitear demasiadamente. Com isso, pode sofrer sucumbência parcial (CPC, art. 86) ou, até mesmo, receber valor ínfimo (mormente porque o juiz não poderá conceder montante além do postulado).
Desse modo, inescusável a permissão de se atribuir à causa, e ao pedido, valor estimativo, provisório.
O Superior Tribunal de Justiça, em louvável posicionamento, fixou orientação no sentido de que:
RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR DA CAUSA. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU ERRO MATERIAL. NÃO OCORRÊNCIA. BENEFÍCIO ECONÔMICO. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. VALOR DA CAUSA ESTIMATIVO. POSSIBILIDADE. MERO REFORÇO ARGUMENTATIVO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FIXAÇÃO PELO MAGISTRADO.
1. Ação ajuizada em 10/09/2008. Recurso Especial interposto em 14/05/2014 e atribuído a este Gabinete em 25/08/2016. 2. O propósito recursal consiste em determinar se o critério para a fixação do valor da causa mantido pelo Tribunal de origem, que o fixou em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), está em consonância com a legislação então vigente e com a jurisprudência do STJ. 3. Ausentes a omissão, a contradição e o erro material, não há violação ao art. 535 do CPC/73. 4. O valor da causa deve corresponder ao do seu conteúdo econômico, considerado como tal, aquele referente ao benefício que se pretende obter com a demanda, conforme os ditames dos artigos 258 e 259, I, do Código de Processo Civil. Precedentes. 5. A jurisprudência desta Corte considera cabível o valor da causa meramente estimativo quando o autor da ação de indenização por danos morais deixa ao arbítrio do juiz a especificação do quantum indenizatório. Decisão da Corte local que se coaduna. Súmula nº 83/STJ. 6. Cabe ao juiz, quando do acolhimento da impugnação ao valor da causa, determinar o valor certo correspondente ao benefício econômico buscado com a demanda. Inteligência do disposto no art. 261 do CPC/73, vigente à época dos fatos. Precedentes. 7. Na hipótese em julgamento, o pedido de indenização deixa inteiramente ao juiz a fixação do valor indenizatório, sendo o montante milionário contido no corpo da inicial um simples reforço argumentativo. 8. Recurso Especial conhecido e não provido. [ ... ]
Nessa mesma enseada:
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONDUTA OFENSIVA CONTRA POLICIAIS SUPORTADAS NO EXERCÍCIO DA SUA FUNÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE.
Sem razão. Provas testemunhais consoantes e firmes no sentido de comprovar injúrias e agressões verbais contra os autores. Alegação de tortura. Ausência de provas. Laudo médico atesta que ferimentos são compatíveis com as ações de manutenção da ordem dos policiais. Pedido de sucumbência de honorários em razão do arbitramento do valor do dano. Sem razão. Entendimento do STJ sobre o caráter estimativo do valor da causa. Dano moral caracterizado. Quantum indenizatório mantido. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido. [ ... ]
Consoante a preleção de Marinoni, Arenhart e Mitidiero:
6.Tutela reparatória. Na ação indenizatória, inclusive fundada em dano moral, o valor pretendido. Ao refletir expressamente a ação visa à tutela reparatória por força da alegação do dano moral, o novo Código pretende que o autor de fato aponte, sempre que possível, o valor que pretende a título de indenização, nada obstante seja possível na hipótese a formulação de pedido genérico. [ ... ]
(grifos nossos)
2.4. Valor da causa
Destarte, não existem elementos, de início, que possam traduzir o valor, mesmo aproximado, do benefício econômico da Autora, tocante ao dano moral.
Assim, imperioso que esse valor seja revelado, tão só, por estimativa, nos moldes do que reza o caput, art. 291, do CPC.
No ponto, é conveniente a lembrança de Juliana Cordeiro de Faria:
Somente quando não for possível aferir se o proveito econômico direto a ser obtido pela parte com o acolhimento da pretensão, a partir dos elementos objetivos já conhecidos e indicados na petição inicial ou reconvenção, é que se autoriza a estimativa do seu valor.
Existem, igualmente, causas que, por sua natureza, não têm conteúdo econômico imediatamente aferível, hipótese em que o valor da causa deverá ser certo, mas será indicado por estimativa da própria parte. [ ... ]
Contudo, há precedentes que sugerem o valor indenizatório, por danos morais, no caso de recusa de tratamento médico por plano de saúde, ad litteram:
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame Ação de reparação de danos morais ajuizada por Gilberto Pinheiro da Luz contra Hapvida Assistência Médica Ltda. Alega o autor que houve negativa de cobertura para internação de sua esposa, Karolayne Almeida de Castro, em situação de emergência médica, em razão do não cumprimento do período de carência do plano de saúde. A paciente, diagnosticada com Síndrome de Guillain-Barré após complicações de aborto, teve sua internação negada e veio a falecer. Sentença de primeira instância julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré ao pagamento de R$ 100.000,00 (cem mil reais) por danos morais. Apelação da ré foi desprovida em decisão monocrática, contra a qual foi interposto agravo interno. II. Questão em discussão (I) Saber se a negativa de cobertura para internação em situação de emergência, devido ao prazo de carência, é abusiva. (II) Verificar a configuração de dano moral pela negativa de cobertura de plano de saúde em situação de urgência. (III) Analisar a proporcionalidade do valor da indenização fixada por danos morais. III. Razões de decidir 1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei nº 9.656/1998 limitam o prazo de carência para atendimentos de urgência/emergência a 24 horas, sendo abusiva qualquer recusa de cobertura que desrespeite este limite. 2. Havendo situação de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura integral do tratamento, mesmo que o prazo de carência contratual não tenha sido cumprido. 3. A recusa de atendimento em casos de urgência configura dano moral, pois agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares. 4. A indenização por danos morais arbitrada em R$ 100.000,00 (cem mil reais) é considerada proporcional e razoável em razão da gravidade do caso. lV. Dispositivo e tese Recurso de agravo interno conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de plano de saúde em casos de emergência, mesmo com previsão de carência contratual, é abusiva e gera direito à indenização por danos morais. 2. A aplicação do prazo de carência em situações de urgência deve ser limitada a 24 horas, conforme disposto na Lei nº 9.656/1998 e no CDC. [ ... ]
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO EM AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE SOB ARGUMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.
Transferência do paciente para um outro hospital. Morte do beneficiário, filho dos autores. Responsabilidade solidária da operadora de saúde e do hospital conveniado. Configuração. Dever de indenizar os pais. Reforma da decisão de primeiro grau para reconhecer a legitimidade do nosocômio prestador de serviço e majorar a indenização fixada a título de danos morais para o patamar de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Recurso de apelação dos autores conhecido e parcialmente provido. Recurso dos promovidos conhecido e desprovido. Sentença parcialmente reformada. 01. Os promovidos integram a cadeia de fornecedores do mesmo serviço e, portanto, devem respondem solidariamente pelos danos causados aos consumidores. Nesse sentido, nas relações de consumo, há regra tipificada no código do consumidor que preceitua a responsabilidade solidária entre os fornecedores de produto ou serviço em decorrência dos danos causados por vícios, com esteio em seu art. 7º, parágrafo único, e art. 14, que elencam, respectivamente, a responsabilidade solidária da cadeia de fornecimento perante o consumidor; e a responsabilidade pelo fato do serviço. Preliminar de ilegitimidade afastada. 02. No mérito, denota-se que a imposição de prazo de carência constante no contrato celebrado entre as partes contraria o princípio da boa-fé objetiva, afigurando-se abusiva, vez que o prazo de carência para cirurgias e internações, embora previsto contratualmente e autorizado pela Lei nº 9.656/98, não pode ser considerado como absoluto, de forma que a própria Lei se encarrega de apresentar exceção àquela regra, estabelecendo-se o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para situação de urgência e emergência. Precedentes STJ. 03. In casu, a internação da qual necessitava filho dos autores, em unidade de terapia intensiva - uti, foi indicada pelo médico que o atendeu no próprio serviço de emergência pediátrica do hospital Antônio prudente, sendo importante destacar que o profissional expressamente indicou o risco de complicação da saúde (fl. 25, evolução médica). Contudo, o plano de saúde hapvida assistência médica Ltda. , sob o argumento de o beneficiário estar em período de carência, autorizou a internação por apenas 12 (doze) horas, lapso após o qual o nosocômio convenicado conferiu alta ao menor, aos 14/08/2011, e o transferiu para o hospital infantil albert sabin (hias), onde faleceu no mesmo dia, por agravamento do seu estado de saúde. 04. Dessarte, considerando o quadro de dificuldade respiratória da criança, a expressa indicação médica de risco de complicação, o ingresso no nosocômio pela emergência pediátrica, acentuando o caráter emergencial do atendimento, revelam-se completamente descabidas a negativa do hapvida assistência médica Ltda. De liberar a internação solicitada pelo médico e a alta concedida pelo hospital Antônio prudente, vez que em descompasso com o ordenamento jurídico e pacífico entendimento jurisprudencial, exsurgindo a ato ilícito, nos termos do que preconiza o Código Civil/2002 em seus artigos 186 e 927. 05. Sobre o dano moral, advindo em reparação à infundada negativa de cobertura pelo plano de saúde, a jurisprudência da corte superior assentou que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (agint no RESP 1884640/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio bellizze, terceira turma, julgado em 16/11/2020, dje 20/11/2020). 06. Perscrutando as circunstâncias da causa, o grau de culpa do causador do dano, as consequências do ato e as condições econômicas e financeiras das partes, chego à conclusão de que sentença deve ser reformada para majorar o quantum indenizatório, a título de danos morais, para o patamar de R$ 100.000,00 (cem mil reais), vez que proporcional e razoável, em consonância ao entendimento jurisprudencial adotado. Precedentes deste egrégio tribunal07. Recurso de apelação dos promovidos conhecido e desprovido. Recurso apelatório dos autores conhecido e parcialmente. Sentença a quo parcialmente reformada para majorar a condenação do importe devido a título de danos morais para o patamar de R$ 100.000,00 (cem mil reais). [ ... ]
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