Operadora de saúde indenizará paciente com câncer de próstata em R$ 7 mil após negar cobertura de exame
Plano de saúde é condenado a ressarcir exame e indenizar paciente após negativa injustificada de exame para câncer.
O Poder Judiciário potiguar condenou uma operadora de saúde por negar a realização de um exame de imagem a um paciente diagnosticado com câncer de próstata. Com isso, a juíza Ana Christina de Araújo, do 1º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal, determinou que a empresa pague ao paciente R$ 2 mil por danos morais e R$ 5.800,00 a título de ressarcimento por dano material.
De acordo com os autos, o idoso possui 75 anos e é usuário do plano de saúde oferecido pela empresa ré. Narra que foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata, e que recentemente foi detectado aumento do PSA, indicando o agravamento da doença. Por recomendação médica, nessa situação há necessidade de realizar exame de imagiologia, sendo o mais indicado, para avaliar objetivamente a resposta do paciente ao tratamento, bem como para definir a conduta médica e ainda verificar a possibilidade de haver metástase.
Assim, por indicação clínica, o autor realizou a solicitação pela liberação do exame "TC para PET dedicado oncológico". No entanto, sustenta que a operadora de saúde negou a liberação do referido exame ao argumento de que não havia previsão dentre o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante da urgência, o paciente realizou o exame de forma particular ao custo de R$ 5.800,00, quantia arrecadada com auxílio de familiares e amigos. Requereu, dessa forma, o ressarcimento do valor desembolsado e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
A parte ré em contestação confirma a negativa de autorização pela Auditoria Médica, sustentando a legalidade da conduta, uma vez que não há obrigatoriedade de custear o procedimento solicitado, por não ser de cobertura obrigatória, e sustenta, assim, ter observado o cumprimento das normas regulatórias e contratuais. Alega inexistir cobrança indevida, visto que o autor efetuou voluntariamente o pagamento do exame de forma particular.
Análise do caso
De acordo com a magistrada, o contrato juntado pela empresa ré prevê, genericamente, a exclusão de procedimentos não contemplados no Rol da ANS, mas não há cláusula específica excluindo o exame solicitado, tampouco previsão clara que permita afastar a indicação médica do exame para o diagnóstico de doença coberta. Além disso, entende que compete ao profissional habilitado definir o procedimento mais adequado ao paciente.
"No que tange ao dano moral, a Turma de Uniformização de Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte também possui orientação de que a injusta recusa de cobertura configura dano moral, conforme Súmula 15. Portanto, demonstrada a falha na prestação do serviço, a ré deve ressarcir integralmente o valor desembolsado pelo autor, conforme nota fiscal juntada", afirmou a juíza.
Diante do exposto, a magistrada salientou que, quanto aos danos morais, a negativa injustificada de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual, sendo apta a gerar angústia e aflição. "Assim, reconheço o dano extrapatrimonial, fixando a indenização em R$ 2.000,00, quantia adequada aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade", concluiu.
Fonte: TJRN
Definições de Termos Jurídicos 12 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
O dano material, igualmente denominado dano patrimonial, impacta os ativos que compõem o patrimônio da pessoa afetada, abrangendo suas relações jurídicas de valor econômico.
O critério para indenização por dano material está definido no artigo 402 do Código Civil, o qual declara: "Exceto nos casos expressamente previstos em lei, as perdas e danos devidas ao credor incluem não apenas o que ele efetivamente perdeu, mas também o que razoavelmente deixou de lucrar".
As perdas e danos englobam tanto o dano emergente quanto o lucro cessante, devendo compensar integralmente o prejuízo material suportado pela vítima.
O dano emergente refere-se aos valores efetivamente perdidos, sendo que a compensação deve ser suficiente para restaurar totalmente a situação anterior. O lucro cessante corresponde à perda do lucro esperado, à frustração das expectativas de ganho e à possível redução do patrimônio da vítima. Essas perdas podem decorrer não apenas da interrupção da atividade produtiva ou lucrativa da vítima, mas também da frustração do que era razoavelmente previsto.
Jurisprudência refere-se a decisões reiteradas que seguem uma determinada direção. Embora a maioria da doutrina entenda que esse tipo de prática não seja uma fonte formal do direito, uma vez que decide sobre casos específicos.
A função da jurisprudência é crucial no campo jurídico, pois promove o valor da segurança jurídica. Mesmo que não seja infalível ou represente a interpretação mais adequada, a jurisprudência oferece a vantagem de definir o direito, facilitando sua compreensão tanto para os destinatários quanto para advogados, promotores de justiça e juízes.
A jurisprudência desempenha um papel fundamental na definição da ordem jurídica, orientando o processo de integração do direito, a interpretação e a declaração de constitucionalidade das leis.
Conforme estabelecido nos artigos 335 e 343 do novo CPC, a resposta do réu pode se materializar por meio da contestação ou da reconvenção.
A contestação representa a forma direta de resistência à demanda do autor, abrangendo aspectos tanto de mérito quanto processuais. Nesse sentido, o réu tem o direito de se opor ao pedido do autor por meio da contestação, além de poder reconvir e apresentar requerimentos durante o decorrer do processo. É nesta peça processual que o réu deve reunir todos os seus argumentos de defesa.
A resolução da controvérsia está intrinsecamente ligada à argumentação do autor ou da contestação do réu. Em outras palavras, a pretensão ou a contestação será considerada válida quando a norma (o direito) e o juiz (a ação) corroborarem tal alegação.
Portanto, cabe ao juiz decidir sobre o mérito da questão dentro dos limites estabelecidos pelas partes (o autor, na petição inicial, e o réu, na contestação).
A ausência de contestação acarretará em revelia do réu e na presunção de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, exceto nos casos em que a lei exclui esse efeito.
As falhas nos serviços oferecidos aos consumidores são irregularidades identificadas em produtos e serviços que não apenas os tornam inadequados para seus propósitos pretendidos, mas também causam danos aos consumidores ou representam um risco para sua vida, saúde ou segurança.
O artigo 14 do CDC estabelece a responsabilidade por danos causados aos consumidores devido à prestação de serviços defeituosos, em correspondência direta com o artigo 12, desse mesmo diploma.
Ao mencionar o fornecedor, o Código busca abranger todos os participantes do ciclo produtivo e distributivo, ou seja, todos aqueles envolvidos nas atividades descritas no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor.
O defeito que leva aos danos não é apenas estético, mas sim um defeito substancial relacionado à segurança que razoavelmente se espera dele, levando em conta tanto aspectos externos, como a apresentação do produto, quanto internos, relacionados ao seu uso e ao período em que foi disponibilizado.
Um serviço é considerado defeituoso quando é inadequadamente apresentado ao público consumidor, quando seu uso representa riscos acima do esperado, e também quando, ao longo do tempo desde sua prestação, mostra sinais de deterioração que ultrapassam o esperado.
Dano extrapatrimonial é a lesão a direitos da personalidade, atingindo valores imateriais da pessoa, como honra, imagem, intimidade, dignidade e integridade psíquica, independentemente de prejuízo econômico, conforme os arts. 186 e 927 do Código Civil.
Cobrança indevida é a exigência de pagamento por dívida inexistente, já quitada ou calculada de forma incorreta, violando o direito do consumidor e gerando dever de restituição e, conforme o caso, indenização, nos termos do art. 42 do Código de Defesa do Consumidor.
A forma primária e comum de encerrar obrigações é através do pagamento direto, termo que pode ser entendido como solução, cumprimento, adimplemento, ou satisfação da obrigação. Essa ação resulta na completa liberação do devedor em relação ao compromisso. Quando se analisa um contrato, é frequentemente destacado que sua principal forma de término é o cumprimento (extinção ordinária), que ocorre precisamente por intermédio do pagamento.
As obrigações surgem para serem cumpridas, e no momento exato em que são cumpridas, são extintas. O adimplemento é, de fato, o modo natural de terminar qualquer relação obrigacional.
Além disso, o adimplemento da obrigação pode ser realizado por um terceiro não envolvido. Isso envolve alguém que não possui conexão jurídica com a obrigação principal, agindo por interesse puramente moral. Por exemplo, um pai que paga a dívida de seu filho maior de idade.
A forma primária e comum de encerrar obrigações é por meio do pagamento direto, termo que pode ser entendido como solução, cumprimento, adimplemento, ou satisfação da obrigação. Essa ação resulta na completa liberação do devedor em relação ao compromisso. Quando se analisa um contrato, é frequentemente destacado que sua principal forma de término é o cumprimento (extinção ordinária), que ocorre precisamente por intermédio do pagamento.
As obrigações surgem para serem cumpridas, e no momento exato em que são cumpridas, são extintas. O adimplemento é, de fato, o modo natural de terminar qualquer relação obrigacional.
Além disso, o adimplemento da obrigação pode ser realizado por um terceiro não envolvido. Isso envolve alguém que não possui conexão jurídica com a obrigação principal, agindo por interesse puramente moral. Por exemplo, um pai que paga a dívida de seu filho maior de idade.
O que é Empresa?
Empresa é a atividade econômica organizada para a produção ou circulação de bens ou de serviços, exercida profissionalmente pelo empresário, conforme art. 966 do Código Civil.
Art. 966 do Código Civil:
“Considera-se empresário quem exerce profissionalmente atividade econômica organizada para a produção ou a circulação de bens ou de serviços.”
Empresa não é a pessoa jurídica, mas a atividade exercida.
Rol da ANS é a lista mínima de procedimentos, exames, terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, servindo como referência básica de cobertura, sem afastar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor quanto à proteção da saúde, boa-fé e vedação de práticas abusivas.
A indenização por danos morais é explicitamente prevista na legislação brasileira, conforme estabelecido nos incisos V e X do artigo 5º da Constituição Federal, além dos dispositivos presentes no capítulo do Código Civil que trata dos direitos da personalidade.
Em casos de difamação ou prejuízo à reputação veiculados pela mídia, a Constituição Federal estipula compensação por danos materiais e morais, bem como o direito de resposta (CF, artigo 5º, V).
Também assegura a compensação por danos morais e materiais no caso de violação da intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas.
Na legislação comum, a obrigação de reparar os danos decorrentes de ato ilícito está estabelecida no artigo 927 do Código Civil, que estabeleceu de forma simples e direta o princípio da compensação, aplicável tanto aos danos materiais quanto morais, uma vez que, após a promulgação da Constituição Federal de 1988, não há mais discussão sobre a possibilidade de indenização por danos morais. A propósito, a doutrina e a jurisprudência já haviam se pronunciado sobre esse assunto antes da Constituição.
A legislação civil, nos artigos 186, 187 e 927, adota a teoria subjetiva, na qual o ônus da prova de que o agente agiu com culpa ou dolo cabe ao autor da ação. No entanto, o parágrafo único do artigo 927 estabelece exceções, admitindo a responsabilidade objetiva em casos específicos determinados por lei e quando a atividade exercida pelo causador do dano, por sua própria natureza, representar um risco para as pessoas.