Plano de saúde deverá pagar R$ 5 mil por negar custeio de medicamento a paciente com quadro depressivo
Plano é obrigado a fornecer medicamento para depressão e indenizar paciente por negativa ilícita
O Poder Judiciário potiguar condenou uma operadora de saúde por negar a cobertura de um medicamento para tratamento de uma paciente com quadro depressivo. Com isso, o juiz Tiago Neves Câmara, da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, determinou que o plano de saúde custeie o medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), conforme prescrição médica, além de pagar o valor de R$ 5 mil em reparação aos danos morais sofridas pela paciente.
Segundo narrado, a parte autora teve negado o custeio do medicamento Spravato, prescrito para tratamento de seu quadro clínico, com episódio depressivo sem sintomas psicóticos, conforme receituário médico e demais documentos juntados aos autos. Requereu, além disso, a reparação pelos danos morais que alega ter suportado em decorrência da negativa administrativa para o fornecimento do medicamento. Já a operadora de saúde apresentou contestação, requerendo a improcedência dos pedidos autorais.
De acordo com o juiz, as provas documentais anexadas comprovam a relação contratual entre as partes, bem como o laudo médico comprovando o quadro de saúde. Nesse sentido, o juiz embasou-se na jurisprudência nacional, ao afirmar que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Com isso, o magistrado destacou o entendimento de que os planos de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico, segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ).
"Assim, se o tratamento da condição de saúde da autora possui cobertura contratual, o medicamento a ele relacionado (Spravato/cloridrato de escetamina) também deve ser custeado, cabendo exclusivamente ao médico assistente a definição da terapêutica mais adequada e dos meios necessários à eficácia do tratamento. Qualquer interferência da operadora nesse aspecto configura afronta à finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é a de assegurar a preservação da saúde e da dignidade do beneficiário", evidenciou o juiz.
Portanto, o magistrado salientou que, a conduta da operadora de saúde, ao negar o medicamento à paciente, constitui-se um ato ilícito. “Tal negativa, além de afrontar o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de consumo (art. 4° do Código de Defesa do Consumidor), viola a legítima expectativa do consumidor de que o plano de saúde cumprirá sua função social, garantindo o tratamento necessário para a manutenção de sua saúde e vida. Além disso, o dano moral é patente, uma vez que, o autor, num momento de extrema vulnerabilidade e com sua saúde em risco, foi obrigado a conviver com as falhas no serviço prestado pela ré, que não autorizou prontamente o fornecimento do medicamento que ele carecia”, salientou.
Fonte: TJRN
Definições de Termos Jurídicos 4 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
Jurisprudência refere-se a decisões reiteradas que seguem uma determinada direção. Embora a maioria da doutrina entenda que esse tipo de prática não seja uma fonte formal do direito, uma vez que decide sobre casos específicos.
A função da jurisprudência é crucial no campo jurídico, pois promove o valor da segurança jurídica. Mesmo que não seja infalível ou represente a interpretação mais adequada, a jurisprudência oferece a vantagem de definir o direito, facilitando sua compreensão tanto para os destinatários quanto para advogados, promotores de justiça e juízes.
A jurisprudência desempenha um papel fundamental na definição da ordem jurídica, orientando o processo de integração do direito, a interpretação e a declaração de constitucionalidade das leis.
Conforme estabelecido nos artigos 335 e 343 do novo CPC, a resposta do réu pode se materializar por meio da contestação ou da reconvenção.
A contestação representa a forma direta de resistência à demanda do autor, abrangendo aspectos tanto de mérito quanto processuais. Nesse sentido, o réu tem o direito de se opor ao pedido do autor por meio da contestação, além de poder reconvir e apresentar requerimentos durante o decorrer do processo. É nesta peça processual que o réu deve reunir todos os seus argumentos de defesa.
A resolução da controvérsia está intrinsecamente ligada à argumentação do autor ou da contestação do réu. Em outras palavras, a pretensão ou a contestação será considerada válida quando a norma (o direito) e o juiz (a ação) corroborarem tal alegação.
Portanto, cabe ao juiz decidir sobre o mérito da questão dentro dos limites estabelecidos pelas partes (o autor, na petição inicial, e o réu, na contestação).
A ausência de contestação acarretará em revelia do réu e na presunção de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, exceto nos casos em que a lei exclui esse efeito.
O que é Princípio da Boa-fé?
Princípio da Boa-fé é a regra prevista nos arts. 113 e 422 do Código Civil que impõe às partes comportamento leal, honesto e cooperativo na formação, execução e interpretação dos contratos.