Plano de saúde é obrigado a autorizar cirurgia de ombro após negativa indevida a paciente idosa
Justiça obriga plano a autorizar cirurgia diante de dor e risco de invalidez.
Uma idosa de 66 anos conseguiu garantir a realização de cirurgia no ombro após a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente. A paciente sofre de doença degenerativa grave no ombro direito, convive há mais de oito meses com dor crônica incapacitante e já havia esgotado todas as alternativas de tratamento conservador, sem sucesso.
Segundo os autos, a cirurgia de artroplastia total reversa do ombro, com uso de prótese e materiais específicos, foi apontada como a única opção eficaz para evitar o agravamento do quadro clínico e a perda definitiva da mobilidade. Mesmo diante de laudos médicos detalhados, a operadora se recusou a custear o procedimento, oferecendo apenas reembolso parcial ou indicando profissionais de outra especialidade.
Ao analisar o recurso, a Primeira Câmara de Direito Privado entendeu que, em casos de saúde, a urgência não se restringe ao risco de morte, sendo suficiente a comprovação de dor intensa, limitação funcional grave e risco de invalidez permanente.
A relatora do caso, desembargadora Clarice Claudino da Silva, destacou que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado, não podendo o plano de saúde substituir essa avaliação técnica. Também foram considerados laudos médicos e psicológicos que apontaram sofrimento físico e emocional prolongado, com impacto direto na qualidade de vida da paciente.
Com base nos laudos médicos e psicológicos, ficou demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência. Assim, foi determinada a autorização e o custeio integral da cirurgia, incluindo a prótese e os materiais necessários, em hospital da cidade de Sorriso com estrutura adequada.
Fonte: TJMT | Processo nº 1034031-75.2025.8.11.0000
Definições de Termos Jurídicos 6 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
A morte é classificada em três tipos: real, civil e presumida. Sucede, com isso, o fim da personalidade jurídica da pessoa.
A morte real é aquela confirmada, podendo ser certificada por um exame médico. Após a constatação da morte de uma pessoa, um médico emite um atestado de óbito. Na ausência desse profissional, duas pessoas qualificadas que testemunharam ou verificaram a morte podem emitir o atestado. Com base no atestado de óbito, é elaborado o registro de óbito no Registro Público competente, a partir do qual é emitida a certidão de óbito. O enterro depende dessa certidão.
Comoriência refere-se à presunção de morte simultânea, aplicável quando duas ou mais pessoas falecem na mesma ocasião, sem que seja possível determinar quem morreu primeiro. Esse tema é relevante no direito das sucessões. Se um dos falecidos na mesma ocasião tiver falecido primeiro, isso pode afetar a sucessão hereditária do outro. Se a morte for considerada simultânea, nenhum dos dois herda do outro.
Já a morte civil é compreendida como aquela em que a lei considera uma pessoa viva como morta para efeitos de atos jurídicos.
A morte presumida se verifica em duas situações: a) sem o decreto de ausência; b) com a declaração judicial de ausência. Na primeira hipótese, constata-se quando há forte evidência de morte, como na situação de a pessoa encontrar-se em aeronave que submerge em oceano. A declaração de ausência com nomeação de curador dá-se quando a pessoa desaparece sem deixar notícia, nem representante ou procurador. A sentença declaratória deverá ser registrada, constando todos os dados, inclusive o nome do curador nomeado.
As consequências da morte incluem a extinção do poder familiar, dissolução do casamento, abertura da sucessão, extinção dos contratos personalíssimos. Contudo, a vontade expressa pelo falecido em testamento é mantida, assim como alguns direitos da personalidade, como os relacionados ao corpo, à imagem, ao nome e aos direitos autorais.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.
A palavra "recurso", no contexto do direito processual, possui um significado técnico específico e limitado. Nessa hipótese, refere-se a um meio ou procedimento impugnativo capaz de provocar uma reavaliação de uma decisão judicial, seja pela mesma autoridade judiciária que a proferiu, ou por uma instância hierarquicamente superior, com o intuito de buscar sua alteração, anulação, esclarecimento ou complementação dentro do contexto do processo em curso.
No entanto, o termo "recurso" é frequentemente utilizado em um sentido mais amplo, referindo-se a "todo meio utilizado pela parte litigante para proteger seu direito", incluindo ações, petições iniciais, contestações, reconvenções e medidas cautelares.
É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.
Portanto, o recurso é caracterizado como o procedimento apropriado para permitir a reavaliação de uma decisão, dentro do mesmo processo em que foi proferida, antes que ela torne-se definitiva.
Probabilidade do direito é o juízo de plausibilidade acerca da existência do direito alegado pela parte, aferido a partir dos elementos iniciais de prova e da coerência jurídica da tese apresentada, constituindo requisito da tutela provisória no processo civil.
Art. 300, caput, do CPC:
“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”
Tutela de urgência é a medida judicial concedida para antecipar ou resguardar efeitos do direito quando houver risco de dano ou de ineficácia do processo, exigindo a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
O que é Lide?
Lide é o conflito de interesses qualificado por uma pretensão resistida, submetido à apreciação do Poder Judiciário.