Saúde Caixa não deve limitar sessões de tratamento especializado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
TRF3 aplica jurisprudência do STJ e norma da ANS para assegurar sessões ilimitadas a criança com TEA.
A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou que a operadora Saúde Caixa cubra tratamento multidisciplinar especializado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem limitação do número de sessões.
Os magistrados seguiram a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
A ação foi ajuizada solicitando que a operadora Saúde Caixa efetuasse a cobertura integral e contínua de tratamento multidisciplinar especializado pelo método Análise do Comportamento Aplicada (ABA) a uma criança com TEA.
O processo ainda requereu sessões ilimitadas, ressarcimento das despesas realizadas e indenização por danos morais e materiais.
Após a 1ª Vara Federal de Bauru/SP ter determinado que a operadora disponibilizasse o tratamento ABA com dez sessões semanais e reconhecido a aplicabilidade da coparticipação, o autor recorreu ao TRF3.
Os magistrados consideraram entendimento do STJ, que classifica como abusivo o limite do número de sessões.
Além de disso, observaram o normativo da ANS, que tornou obrigatória a cobertura ilimitada de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários com TEA.
"Merece provimento a apelação a fim de afastar qualquer limitação quanto à quantidade de sessões terapêuticas, devendo o tratamento observar exclusivamente a prescrição dos profissionais de saúde responsáveis, conforme as necessidades clínicas”, fundamentou o relator do processo, desembargador federal Renato Becho.
O colegiado manteve a coparticipação no custeio do tratamento, por se tratar de disposição contratual livremente pactuada entre as partes.
Segundo o acórdão, o dano moral não ficou caracterizado.
"A negativa parcial de cobertura, baseada em interpretação razoável do rol da ANS vigente à época dos fatos, não configura dano moral ou material, pois não evidenciada conduta abusiva ou má-fé da operadora", concluiu o magistrado.
Assim, a Primeira Turma, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso.
Fonte: TRF3 | Apelação Cível 5001986-58.2018.4.03.6108
Definições de Termos Jurídicos 9 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
Jurisprudência refere-se a decisões reiteradas que seguem uma determinada direção. Embora a maioria da doutrina entenda que esse tipo de prática não seja uma fonte formal do direito, uma vez que decide sobre casos específicos.
A função da jurisprudência é crucial no campo jurídico, pois promove o valor da segurança jurídica. Mesmo que não seja infalível ou represente a interpretação mais adequada, a jurisprudência oferece a vantagem de definir o direito, facilitando sua compreensão tanto para os destinatários quanto para advogados, promotores de justiça e juízes.
A jurisprudência desempenha um papel fundamental na definição da ordem jurídica, orientando o processo de integração do direito, a interpretação e a declaração de constitucionalidade das leis.
Colegiado é o órgão jurisdicional composto por mais de um julgador, normalmente desembargadores ou ministros, que decide os processos de forma conjunta, por maioria de votos, nos tribunais, conforme a estrutura do Código de Processo Civil.
O termo "acórdão" refere-se à decisão proferida pelos órgãos colegiados dos tribunais, como turmas, câmaras, seções, órgãos especiais, plenários, entre outros previstos nos regimentos internos, conforme estipulado no artigo 204 do CPC.
Enquanto a decisão que resolve o processo em primeira instância é conhecida como sentença, nos tribunais, a decisão que finaliza o julgamento do processo, seja por competência originária ou em virtude de recurso, é chamada de acórdão.
Tanto as decisões individuais quanto as colegiadas (acórdãos) podem abranger questões relacionadas ao mérito, questões processuais, liminares, entre outras.
Os pronunciamentos colegiados das Turmas Recursais dos Juizados Especiais também são denominados de acórdãos, conforme estabelece o artigo 46 da Lei 9099/95.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.
A palavra "recurso", no contexto do direito processual, possui um significado técnico específico e limitado. Nessa hipótese, refere-se a um meio ou procedimento impugnativo capaz de provocar uma reavaliação de uma decisão judicial, seja pela mesma autoridade judiciária que a proferiu, ou por uma instância hierarquicamente superior, com o intuito de buscar sua alteração, anulação, esclarecimento ou complementação dentro do contexto do processo em curso.
No entanto, o termo "recurso" é frequentemente utilizado em um sentido mais amplo, referindo-se a "todo meio utilizado pela parte litigante para proteger seu direito", incluindo ações, petições iniciais, contestações, reconvenções e medidas cautelares.
É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.
Portanto, o recurso é caracterizado como o procedimento apropriado para permitir a reavaliação de uma decisão, dentro do mesmo processo em que foi proferida, antes que ela torne-se definitiva.
Conduta abusiva é todo comportamento do fornecedor que, mesmo sem previsão contratual expressa, viola a boa-fé objetiva, o equilíbrio da relação de consumo e a dignidade do consumidor, impondo desvantagem excessiva, constrangimento ou restrição indevida de direitos, nos termos dos arts. 39, 42 e 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Rol da ANS é a lista mínima de procedimentos, exames, terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, servindo como referência básica de cobertura, sem afastar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor quanto à proteção da saúde, boa-fé e vedação de práticas abusivas.
A indenização por danos morais é explicitamente prevista na legislação brasileira, conforme estabelecido nos incisos V e X do artigo 5º da Constituição Federal, além dos dispositivos presentes no capítulo do Código Civil que trata dos direitos da personalidade.
Em casos de difamação ou prejuízo à reputação veiculados pela mídia, a Constituição Federal estipula compensação por danos materiais e morais, bem como o direito de resposta (CF, artigo 5º, V).
Também assegura a compensação por danos morais e materiais no caso de violação da intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas.
Na legislação comum, a obrigação de reparar os danos decorrentes de ato ilícito está estabelecida no artigo 927 do Código Civil, que estabeleceu de forma simples e direta o princípio da compensação, aplicável tanto aos danos materiais quanto morais, uma vez que, após a promulgação da Constituição Federal de 1988, não há mais discussão sobre a possibilidade de indenização por danos morais. A propósito, a doutrina e a jurisprudência já haviam se pronunciado sobre esse assunto antes da Constituição.
A legislação civil, nos artigos 186, 187 e 927, adota a teoria subjetiva, na qual o ônus da prova de que o agente agiu com culpa ou dolo cabe ao autor da ação. No entanto, o parágrafo único do artigo 927 estabelece exceções, admitindo a responsabilidade objetiva em casos específicos determinados por lei e quando a atividade exercida pelo causador do dano, por sua própria natureza, representar um risco para as pessoas.