Plano de saúde deve custear mamoplastia redutora indicada por médico
TJMT mantém obrigação de plano de saúde custear mamoplastia redutora com finalidade terapêutica.
Uma beneficiária de um plano de saúde conseguiu manter, no Tribunal de Justiça de Mato Grosso, o direito à realização de cirurgia de mamoplastia redutora indicada por médico para fins terapêuticos. A Segunda Câmara de Direito Privado negou provimento aos recursos apresentados tanto pelo plano de saúde quanto pela paciente, e manteve a sentença que obrigou a operadora a custear o procedimento.
A ação teve origem após a negativa do plano em autorizar o procedimento, sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. Laudos médicos apontaram que a paciente apresentava dores crônicas na coluna associadas ao volume excessivo das mamas, além de alteração mamária que exigia acompanhamento, o que motivou a indicação cirúrgica.
Ao analisar os recursos, a relatora, juíza convocada Tatiane Colombo, destacou que os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor. Segundo o entendimento adotado, quando há indicação médica com finalidade terapêutica, a exclusão contratual não pode prevalecer, ainda que o procedimento não esteja listado pela ANS.
A magistrada também levou em consideração a Lei nº 14.454/2022, que passou a permitir a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. No julgamento, foi observado que o plano não demonstrou a existência de tratamento substitutivo eficaz para o quadro apresentado.
Em relação ao pedido de danos morais, a Câmara entendeu que a negativa inicial, embora considerada indevida quanto à cobertura, decorreu de interpretação contratual e não houve prova de agravamento do estado de saúde da paciente. Por esse motivo, o colegiado afastou a indenização.
Fonte: TJMT | Processo nº 1003206-28.2025.8.11.0040
Definições de Termos Jurídicos 6 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
Colegiado é o órgão jurisdicional composto por mais de um julgador, normalmente desembargadores ou ministros, que decide os processos de forma conjunta, por maioria de votos, nos tribunais, conforme a estrutura do Código de Processo Civil.
No campo do direito processual civil, o parágrafo 1º, do artigo 203, do CPC, oferece uma definição de sentença como sendo o pronunciamento por meio do qual o juiz encerra a fase cognitiva do procedimento comum, além de extinguir a execução, fundamentando-se nos artigos 485 e 487.
Ao examinar o teor dessa norma processual, observa-se que o legislador considerou tanto o conteúdo quanto o efeito da sentença para conceituá-la.
No âmbito do processo penal, a sentença é a decisão judicial definitiva, que analisa o mérito da acusação contida na denúncia ou queixa, julgando-a procedente ou improcedente, e assim encerrando o processo com base na prova apresentada durante a discussão da causa.
Em suma, a sentença, como um ato formal do juiz, resolve a controvérsia penal e aplica o direito ao caso específico.
Enquanto a decisão judicial, que resolve o processo em primeira instância, é chamada de sentença, nos tribunais, a decisão que conclui o julgamento do processo, seja de competência originária ou em razão de recurso, é denominada acórdão.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.
A palavra "recurso", no contexto do direito processual, possui um significado técnico específico e limitado. Nessa hipótese, refere-se a um meio ou procedimento impugnativo capaz de provocar uma reavaliação de uma decisão judicial, seja pela mesma autoridade judiciária que a proferiu, ou por uma instância hierarquicamente superior, com o intuito de buscar sua alteração, anulação, esclarecimento ou complementação dentro do contexto do processo em curso.
No entanto, o termo "recurso" é frequentemente utilizado em um sentido mais amplo, referindo-se a "todo meio utilizado pela parte litigante para proteger seu direito", incluindo ações, petições iniciais, contestações, reconvenções e medidas cautelares.
É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.
Portanto, o recurso é caracterizado como o procedimento apropriado para permitir a reavaliação de uma decisão, dentro do mesmo processo em que foi proferida, antes que ela torne-se definitiva.
Rol da ANS é a lista mínima de procedimentos, exames, terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, servindo como referência básica de cobertura, sem afastar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor quanto à proteção da saúde, boa-fé e vedação de práticas abusivas.