Plano de saúde deve pagar tratamento de emergência para imprevistos de cirurgia plástica não coberta
STJ obriga plano de saúde a cobrir procedimentos de emergência ocorridos durante cirurgia estética eletiva.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir procedimentos de emergência realizados durante cirurgia eletiva, particular e com finalidade estética.
Na origem do caso, uma paciente ajuizou ação contra um hospital e um plano de saúde, alegando que teve que custear indevidamente os procedimentos de emergência – hemograma e transfusão de sangue – realizados durante uma cirurgia plástica eletiva. Ela pediu para não ter de pagar a conta apresentada pelo hospital em relação a esses procedimentos de emergência, além de indenização por danos morais.
O recurso chegou ao STJ após o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) negar provimento à apelação da paciente, sob o fundamento de que seria inviável caracterizar atendimento de emergência para atrair a cobertura do plano de saúde nessa hipótese.
A paciente sustentou que a operadora de saúde deveria ter garantido cobertura para as intercorrências que surgissem durante o procedimento cirúrgico inicial, mesmo que este tenha sido eletivo e particular.
Atendimento de emergência é de cobertura obrigatória
A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, reconheceu que, no caso em julgamento, ficou comprovada uma complicação que exigiu atendimento imediato para preservar a integridade física da paciente, configurando, de acordo com o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, atendimento de emergência de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
De acordo com a ministra, o artigo 11 da Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe que os planos devem cobrir tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo que decorram de procedimentos não cobertos, desde que os procedimentos necessários estejam no rol da ANS.
Hospital é conveniado ao plano de saúde da paciente
Nancy Andrighi ressaltou que o fato de as intercorrências terem decorrido de cirurgia plástica, com fins estéticos, a qual não tinha cobertura do plano, não afasta a obrigação da operadora em relação ao tratamento de emergência, sobretudo porque o hospital em que foi realizada a cirurgia é credenciado pelo plano de saúde da paciente.
"A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese, não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde", concluiu a relatora.
Fonte: STJ | REsp 2.187.556
Definições de Termos Jurídicos 5 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Dano moral refere-se a um prejuízo que afeta a pessoa ofendida em sua essência como indivíduo. Consiste na violação de direitos fundamentais da personalidade, tais como honra, dignidade, intimidade, imagem e reputação, conforme estabelecido nos artigos 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e resulta em sentimentos de dor, sofrimento, tristeza, vergonha e humilhação para a vítima.
O termo "dano moral" deve ser utilizado exclusivamente para descrever danos que não causam impacto financeiro. Se houver consequências financeiras, mesmo que indiretas, o dano deixa de ser considerado extrapatrimonial.
Tanto pessoas físicas quanto jurídicas podem ser vítimas de dano moral.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.
A palavra "recurso", no contexto do direito processual, possui um significado técnico específico e limitado. Nessa hipótese, refere-se a um meio ou procedimento impugnativo capaz de provocar uma reavaliação de uma decisão judicial, seja pela mesma autoridade judiciária que a proferiu, ou por uma instância hierarquicamente superior, com o intuito de buscar sua alteração, anulação, esclarecimento ou complementação dentro do contexto do processo em curso.
No entanto, o termo "recurso" é frequentemente utilizado em um sentido mais amplo, referindo-se a "todo meio utilizado pela parte litigante para proteger seu direito", incluindo ações, petições iniciais, contestações, reconvenções e medidas cautelares.
É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.
Portanto, o recurso é caracterizado como o procedimento apropriado para permitir a reavaliação de uma decisão, dentro do mesmo processo em que foi proferida, antes que ela torne-se definitiva.
Rol da ANS é a lista mínima de procedimentos, exames, terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, servindo como referência básica de cobertura, sem afastar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor quanto à proteção da saúde, boa-fé e vedação de práticas abusivas.
A indenização por danos morais é explicitamente prevista na legislação brasileira, conforme estabelecido nos incisos V e X do artigo 5º da Constituição Federal, além dos dispositivos presentes no capítulo do Código Civil que trata dos direitos da personalidade.
Em casos de difamação ou prejuízo à reputação veiculados pela mídia, a Constituição Federal estipula compensação por danos materiais e morais, bem como o direito de resposta (CF, artigo 5º, V).
Também assegura a compensação por danos morais e materiais no caso de violação da intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas.
Na legislação comum, a obrigação de reparar os danos decorrentes de ato ilícito está estabelecida no artigo 927 do Código Civil, que estabeleceu de forma simples e direta o princípio da compensação, aplicável tanto aos danos materiais quanto morais, uma vez que, após a promulgação da Constituição Federal de 1988, não há mais discussão sobre a possibilidade de indenização por danos morais. A propósito, a doutrina e a jurisprudência já haviam se pronunciado sobre esse assunto antes da Constituição.
A legislação civil, nos artigos 186, 187 e 927, adota a teoria subjetiva, na qual o ônus da prova de que o agente agiu com culpa ou dolo cabe ao autor da ação. No entanto, o parágrafo único do artigo 927 estabelece exceções, admitindo a responsabilidade objetiva em casos específicos determinados por lei e quando a atividade exercida pelo causador do dano, por sua própria natureza, representar um risco para as pessoas.