Plano de saúde deve manter tratamento de criança com TEA em rede não credenciada
TJRN mantém obrigação de plano custear tratamento de criança com TEA fora da rede por ausência de profissionais habilitados.
A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) manteve decisão que obriga uma operadora de plano de saúde a garantir o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) junto a profissionais não credenciados, diante da ausência de comprovação sobre a existência de rede própria apta a prestar o serviço. O reembolso, contudo, deverá observar os valores previstos na tabela de custos da empresa.
Ao analisar o recurso, o colegiado ressaltou que a operadora não apresentou provas suficientes para demonstrar o efetivo cumprimento da obrigação de fazer. Dessa forma, considerou legítima a adoção de bloqueios judiciais como meio coercitivo para assegurar a execução da decisão anterior, conforme entendimento já consolidado na jurisprudência do TJRN.
"A documentação apresentada pela operadora não comprova, de forma satisfatória, o efetivo cumprimento da obrigação de fazer, sendo insuficiente para afastar a legitimidade dos bloqueios judiciais como meio de coerção para assegurar o tratamento", destacou a relatora do caso, desembargadora Lourdes de Azevêdo.
A magistrada também enfatizou que o direito à saúde da criança com TEA possui caráter fundamental e indisponível, não podendo ser restringido por entraves administrativos ou econômicos da operadora.
De acordo com o julgamento, o reembolso limitado à tabela contratual somente é admitido caso a empresa comprove, de forma inequívoca, a disponibilidade de profissionais habilitados para realizar o tratamento conforme a prescrição médica — observando carga horária, técnicas utilizadas e compatibilidade de horários com a rotina da criança.
"O rompimento do vínculo estabelecido entre os profissionais de saúde e o paciente poderá acarretar sérios prejuízos à continuidade e à eficácia do tratamento multidisciplinar em curso, especialmente considerando que se trata de criança com TEA", concluiu o colegiado.
Fonte: TJRN
Definições de Termos Jurídicos 6 termos
Entenda os conceitos mencionados nesta notícia
Jurisprudência refere-se a decisões reiteradas que seguem uma determinada direção. Embora a maioria da doutrina entenda que esse tipo de prática não seja uma fonte formal do direito, uma vez que decide sobre casos específicos.
A função da jurisprudência é crucial no campo jurídico, pois promove o valor da segurança jurídica. Mesmo que não seja infalível ou represente a interpretação mais adequada, a jurisprudência oferece a vantagem de definir o direito, facilitando sua compreensão tanto para os destinatários quanto para advogados, promotores de justiça e juízes.
A jurisprudência desempenha um papel fundamental na definição da ordem jurídica, orientando o processo de integração do direito, a interpretação e a declaração de constitucionalidade das leis.
Colegiado é o órgão jurisdicional composto por mais de um julgador, normalmente desembargadores ou ministros, que decide os processos de forma conjunta, por maioria de votos, nos tribunais, conforme a estrutura do Código de Processo Civil.
Relator é aquele a quem incumbe a direção e ordenação do processo, que será julgado no Tribunal, conceituação essa a qual reserva os ditames do inc. I, do art. 932, do Código de Processo Civil.
A palavra "recurso", no contexto do direito processual, possui um significado técnico específico e limitado. Nessa hipótese, refere-se a um meio ou procedimento impugnativo capaz de provocar uma reavaliação de uma decisão judicial, seja pela mesma autoridade judiciária que a proferiu, ou por uma instância hierarquicamente superior, com o intuito de buscar sua alteração, anulação, esclarecimento ou complementação dentro do contexto do processo em curso.
No entanto, o termo "recurso" é frequentemente utilizado em um sentido mais amplo, referindo-se a "todo meio utilizado pela parte litigante para proteger seu direito", incluindo ações, petições iniciais, contestações, reconvenções e medidas cautelares.
É importante distinguir o recurso de outros meios autônomos de impugnação de decisões judiciais, como a ação rescisória e o mandado de segurança.
Portanto, o recurso é caracterizado como o procedimento apropriado para permitir a reavaliação de uma decisão, dentro do mesmo processo em que foi proferida, antes que ela torne-se definitiva.
Direito à saúde é o direito fundamental que assegura a todos o acesso universal e igualitário a ações e serviços destinados à promoção, proteção e recuperação da saúde, constituindo dever do Estado, nos termos da Constituição Federal.
Art. 196 da Constituição Federal:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
O que é Empresa?
Empresa é a atividade econômica organizada para a produção ou circulação de bens ou de serviços, exercida profissionalmente pelo empresário, conforme art. 966 do Código Civil.
Art. 966 do Código Civil:
“Considera-se empresário quem exerce profissionalmente atividade econômica organizada para a produção ou a circulação de bens ou de serviços.”
Empresa não é a pessoa jurídica, mas a atividade exercida.